Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs podstawowy - Группа авторов - Страница 18

NADKOMOROWE ZABURZENIA RYTMU SERCA

Są to zaburzenia rytmu serca powstające i/lub podtrzymywane przez struktury miokardium znajdujące się powyżej rozwidlenia pęczka Hisa, przeważnie cechują się obecnością wąskich zespołów QRS (< 110 ms).

Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe

Do najczęstszych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca należą dodatkowe przedwczesne pobudzenia nadkomorowe. Wśród wyżej wymienionych przedwczesnych pobudzeń wyróżnia się: dodatkowe przedwczesne pobudzenia przedsionkowe i z łącza przedsionkowo-komorowego.

Dodatkowe przedwczesne pobudzenia przedsionkowe

Podłożem występowania tych pobudzeń są zaburzenia automatyzmu polegające na wystąpieniu depolaryzacji ogniska bodźcotwórczego w obrębie przedsionka pojawiającej się wcześniej niż przewidywana dotychczasowa ewolucja rytmu podstawowego.

Schemat 4.1.

Mechanizm powstawania dodatkowego pobudzenia przez pozazatokowe ognisko bodźcotwórcze.

Morfologia załamka P zależy od umiejscowienia ogniska ektopowego w obrębie przedsionka. Jeśli ognisko ektopii znajduje się w pobliżu węzła zatokowego, jest ona zbliżona do morfologii załamka P wiodącego rytmu zatokowego. W przypadku gdy ognisko bodźcotwórcze znajduje się w dalszej odległości, morfologia załamka P może istotnie odbiegać od morfologii wcześniej występującego załamka P rytmu zatokowego i mieć kształt dodatnio-ujemny (dwufazowy), ujemny lub szpiczasty (ryc. 4.1).

Kryteria diagnostyczne:

1. Przedwczesny załamek P o innym kształcie niż załamek P rytmu zatokowego.

2. Odstęp PQ > 100 ms.

W niektórych przypadkach dodatkowe przedwczesne pobudzenia przedsionkowe mogą być przewodzone do komór z towarzyszącymi zaburzeniami przewodnictwa śródkomorowego (aberracja). W takim przypadku dochodzi do poszerzenia oraz zniekształcenia zespołu QRS.

Pobudzenia przedsionkowe mogą występować pojedynczo lub w powtarzalnej sekwencji, m.in. w postaci bigeminii (po każdym pobudzeniu zatokowym następuje dodatkowe pobudzenie przedsionkowe), trigeminii (przedwczesne pobudzenie przedsionkowe występuje po każdych z dwóch prawidłowych pobudzeniach zatokowych) (ryc. 4.2).

Episodes: 25mm/seq 10mm/mV

Rycina 4.1.

Rytm zatokowy 75/min, oś pośrednia, pobudzenia przedwczesne przedsionkowe.

(1 min HR = 65)

Episodes: 25mm/seq 10mm/mV

Rycina 4.2.

Fragment EKG z 24-godzinnego monitorowania holterowskiego. Pobudzenia zatokowe, pobudzenia przedwczesne przedsionkowe układające się w rytm bigeminii.

Na skutek depolaryzacji węzła zatokowego przed ponownym (następującym po przedwczesnym pobudzeniu przedsionkowym) pobudzeniem zatokowym obserwowana jest przerwa niemająca charakteru wyrównawczego. Czas od poprzedniego pobudzenia rytmu podstawowego do przedwczesnego pobudzenia przedsionkowego oraz przerwy po pobudzeniu przedwczesnym jest krótszy od dwóch odstępów PP rytmu podstawowego.

W przypadku gdy przedwczesne pobudzenie nadkomorowe trafia na okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego, nie dociera ono do komór, a w EKG widoczny jest brak zespołu QRS po przedwczesnym załamku P (zjawisko takie nazywamy zablokowanym pobudzeniem przedsionkowym) (ryc. 4.3).

Przedwczesne pobudzenia przedsionkowe mają w większości przypadków łagodny charakter oraz nie są związane z chorobą strukturalną mięśnia sercowego.

(1 min HR = 53)

Episodes: 25mm/seq 10mm/mV

Rycina 4.3.

Fragment EKG z 24-godzinnego monitorowania holterowskiego. Bradykardia zatokowa 55/min, blok przedsionkowo-komorowy I, przedwczesne zablokowane pobudzenie przedsionkowe, powodujące pauzę o czasie trwania 2012 ms.

Przedwczesne pobudzenia z łącza przedsionkowo-komorowego

Takie pobudzenia powstają w przypadku, gdy ognisko bodźcotwórcze znajduje się w obrębie łącza przedsionkowo-komorowego (w skład którego wchodzi węzeł przedsionkowo-komorowy oraz fragment pęczka przedsionkowo-komorowego przed podziałem na jego odnogi). Pobudzenie z ogniska ektopowego jest przewodzone wstecznie do przedsionków oraz w kierunku zstępującym do komór.