Читать книгу Ból przewlekły - Группа авторов - Страница 11

Patofizjologia bólu obejmuje dwa główne mechanizmy. Pierwszy związany jest z mechanicznym lub/i chemicznym drażnieniem receptorów bólowych (nocyceptorów) i powoduje ból receptorowy (somatyczny, trzewny). Drugi mechanizm, niezależny od aktywacji receptorów bólowych, spowodowany jest uszkodzeniem somatosensorycznego układu nerwowego i klasyfikowany jest jako ból neuropatyczny.

Ból neuropatyczny cechują zjawiska hiperalgezji (zwiększonej wrażliwości na bodźce bólowe) i allodynii (wywołanie bólu przez bodźce, które w normalnych warunkach nie powodują bólu). Jest on często opisywany przez chorych jako palący, piekący czy rozrywający, towarzyszą mu często zaburzenia czucia bądź wrażenia podobne do przechodzenia prądu. Należy podkreślić, że ból neuropatyczny jest trudniejszy do leczenia w porównaniu z bólem receptorowym, w terapii tego ostatniego skuteczność analgetyków nieopioidowych i opioidów jest znacznie większa. Warto zauważyć, że obecnie ból somatyczny kostny wykazuje również cechy bólu neuropatycznego, stąd klasyfikowany jest jako ból z komponentem neuropatycznym.

Leczenie bólu przewlekłego, o ile jest to możliwe, powinno być skierowane na przyczynę, która go wywołuje, dzięki czemu można uzyskać trwałe jego ustąpienie i zapobiec innym powikłaniom.

Ból odczuwany przez chorych ze względu na okres występowania można podzielić na:

• ból stały, czyli podstawowy (background pain);

• ból przebijający (breakthrough pain), określany również jako ból epizodyczny (episodic pain) [4, 5].

Ból podstawowy występuje przez okres ponad 12 godzin w ciągu doby, natomiast ból przebijający definiowany jest jako napad silnego, o szybko narastającym natężeniu, najczęściej krótkotrwałego bólu, mimo skutecznie leczonego bólu podstawowego. Czas do wystąpienia maksymalnego nasilenia bólu przebijającego wynosi zazwyczaj kilka minut, a mediana czasu jego trwania ok. 30 minut, choć epizod bólu może trwać od kilkudziesięciu sekund do kilku godzin. W nowszych publikacjach ból epizodyczny rozpoznawany jest również u chorych z nieskutecznie leczonym bólem podstawowym, kiedy nie są podawane opioidy, bądź przy braku bólu podstawowego. Ból przebijający może występować bez określonej przyczyny, samoistnie (ból idiopatyczny, spontaniczny), może być również wyzwalany przez konkretny czynnik (ból incydentalny). Do bólu przebijającego nie jest zaliczany ból końca dawki (end of dose pain), występujący przed podaniem kolejnej dawki analgetyku stosowanego regularnie, który wymaga korekty leczenia bólu podstawowego [6].

Ból incydentalny można podzielić na:

• niezależny od woli pacjenta (niedobrowolny);

• zależny od woli chorego (dobrowolny), czyli wywołany przewidywalną i dobrowolną aktywnością chorych;

• ból proceduralny wywołany procedurami diagnostycznymi i terapeutycznymi oraz czynnościami higienicznymi.

Strategia leczenia bólu spontanicznego i incydentalnego niedobrowolnego polega na podaniu analgetyków o szybkim początku działania przeciwbólowego w chwili wystąpienia bólu w celu zapewnienia w jak najkrótszym czasie skutecznej analgezji. Do tego celu najczęściej stosuje się produkty fenylu o szybkim początku działania przeciwbólowego stosowane drogą przezśluzówkową (donosową, podpoliczkową lub podjęzykową). Z kolei w przypadku wystąpienia bólu wywołanego przewidywalną i dobrowolną aktywnością chorych bądź bólu proceduralnego należy zapobiec wystąpieniu bólu poprzez odpowiednio wcześniejsze zastosowanie dodatkowej dawki analgetyku. Do tego celu można zastosować leki opioidowe o natychmiastowym uwalnianiu, podawane drogą doustną bądź parenteralną (podskórną – najczęściej w warunkach domowych, dożylną – zwykle w warunkach oddziału) [7].