Читать книгу Ból przewlekły - Группа авторов - Страница 6

Skala numeryczna (NRS)

Skala numeryczna (ryc. 1.3) polega na ocenie natężenia bólu od 0 do 10, gdzie liczba 0 umiejscowiona jest na lewym końcu skali i odpowiada brakowi bólu, natomiast 10 znajduje się na prawym końcu i jest odpowiednikiem bólu najsilniejszego. Wynik 1–3 oznacza zazwyczaj ból słaby, 4–6 umiarkowany, 7–8 silny, a 9–10 bardzo silny. Obecnie skala ta jest standardowym narzędziem służącym do oceny natężenia bólu i monitorowania skuteczności postępowania przeciwbólowego, może również służyć do porównań różnych metod leczenia bólu [5]. Została ona zastosowana w kwestionariuszu Krótki Inwentarz Bólu.

Rycina 1.3. Skala numeryczna oceny natężenia bólu (NRS)

Skala wzrokowo-analogowa (VAS)

Skala VAS jest to poziomy odcinek długości 100 mm, którego lewy koniec opisany jest jako brak bólu, a prawy jako ból najsilniejszy (ryc. 1.4). Chory zaznacza miejsce na skali, które jest adekwatne do natężenia odczuwanego bólu, następnie dokonuje się pomiaru odległości od początku skali do miejsca zaznaczonego przez chorego, a wynik jest przedstawiany w milimetrach. Skala VAS, podobnie jak skala NRS, jest znacznie bardziej czuła niż skala słowna [6], co jest istotne, zwłaszcza gdy porównywane są efekty analgetyczne różnych leków bądź tego samego leku w różnych dawkach. Skala VAS jest czułym i rzetelnym narzędziem w wielu badaniach bólu przewlekłego.

Rycina 1.4. Skala wzrokowo-analogowa (VAS).

Do wad skali VAS należy zaliczyć fakt, że nie zawsze jest właściwie rozumiana przez chorych, szczególnie w wieku podeszłym, ponadto nie może być stosowana u chorych z zaburzeniami świadomości. Istnieje trudność w powtórzeniu zaznaczenia tego samego miejsca na skali przy występowaniu takiego samego natężenia bólu. Innym warunkiem stosowania skali VAS jest konieczność zachowania prawidłowych funkcji motorycznych i narządu wzroku. Dodatkowo niezbędne jest postępowanie dwustopniowe, tzn. ocena bólu dokonywana jest przez chorego, a następnie pomiar wyniku przeprowadza badacz. Z powyższych względów obecnie preferowana jest skala NRS [7].

Skala słowna (VRS)

W codziennej praktyce klinicznej stosowana jest skala słowna natężenia bólu. W skali tej natężenie bólu przyporządkowane jest wartościom liczbowym. Najczęściej składa się ona z czterech lub pięciu stopni: 0 – brak bólu, 1 – ból słaby, 2 – ból umiarkowany, 3 – ból silny i – niekiedy – 4 – ból bardzo silny [8]. Do chwili obecnej istnieją kontrowersje, czy skala ta stosowana samodzielnie jest wystarczająca do pomiaru bólu. Wynikają one z faktu niedostatecznej czułości skali. W przypadku skali czterostopniowej chory, u którego lek spowodował zmniejszenie natężenia bólu o bardzo silnym natężeniu do „mniej” niż silnego, ale „więcej” niż umiarkowanego, może dwukrotnie zaznaczyć na skali ból o silnym natężeniu. Innym problemem jest fakt, że dla celów analitycznych i statystycznych zakłada się, iż „odległości” między poszczególnymi stopniami skal są równe. Jednak wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że istnieje większa różnica między bólem silnym a umiarkowanym niż między umiarkowanym a słabym oraz słabym a brakiem bólu. Z powyższych względów aktualnie preferuje się skalę NRS [9].

Wartościom skali słownej można przyporządkować odpowiednie wartości skali NRS i VAS. Na podstawie przeprowadzonej analizy kilku badań klinicznych przyjęto, że u 85% chorych ból o słabym natężeniu odpowiada wartościom VAS w zakresie 0–29 mm, ból umiarkowany 30–54 mm, natomiast ból silny i bardzo silny jest odpowiednikiem w skali VAS > 54 mm [10]. Według innej analizy przyjęto, że ból o słabym natężeniu odpowiada w skali numerycznej 1–3, umiarkowany 4–6, a silny 7–10. Natomiast za istotny efekt przeciwbólowy danego leku przyjmuje się zmniejszenie natężenia bólu co najmniej o 2 punkty

w skali numerycznej lub zmniejszenie natężenia bólu co najmniej o 30% w porównaniu z wartością początkową [11].

Skala ulgi w bólu

Należy wspomnieć o skali ulgi w bólu, opartej na skali VAS i NRS. Jest to odcinek o długości 100 mm, na lewym końcu znajduje się określenie „brak ulgi w bólu”, a na prawym „całkowita ulga w bólu”. Skala ta może być stosowana obok skali oceny natężenia bólu VAS i jest bardziej czuła w wykrywaniu różnic między lekami lub różnymi dawkami tego samego leku. Skala w formie procentowej ulgi w bólu wchodzi w skład Karty Oceny Bólu Memorial (Memorial Pain Assessment Card) i Krótkiego Inwentarza Bólu (Brief Pain Inventory).

Karta Oceny Bólu Memorial (MPAC)

MPAC stanowi zagiętą kartę formatu A5, która obejmuje cztery strony. Znajdują się na nich trzy skale VAS, służące do oceny natężenia bólu (strona 1), ulgi w bólu (strona 3), nastroju chorego (strona 4). Na stronie 2 znajduje się skala słowna, składająca się z pięciu przymiotników określających natężenie bólu – od braku bólu do bólu rozdzierającego – spośród których chory zakreśla wybrany jeden przymiotnik. Przeprowadzone dotychczas badania potwierdziły trafność, rzetelność i czułość MPAC u chorych w Stanach Zjednoczonych [12] i Hiszpanii [13, 14]. Dokonano także adaptacji kwestionariusza do warunków polskich [15]. W polskiej wersji zastąpiono skale wzrokowo-analogowe oceny natężenia bólu, ulgi w bólu i nastroju chorych, skalami numerycznymi, ponadto, oprócz pierwszej strony wypełnianej przez chorego, znajduje się część wypełniana przez personel (lekarza lub pielęgniarkę), w której zaznaczany jest rodzaj bólu oraz występowanie bądź brak bólu przebijającego (ryc. 1.5).

KARTA OCENY BÓLU

Strona wypełniana przez pacjenta

Wszystkie pytania odnoszą się do dnia dzisiejszego

Proszę zakreślić liczbę, która najlepiej oddaje nasilenie Pani/Pana bólu

Proszę wybrać jedno określenie, które najlepiej oddaje nasilenie Pani/Pana bólu

Brak bólu

Słaby

Umiarkowany

Silny

Bardzo silny

Proszę zakreślić liczbę, która najlepiej oddaje odczuwaną przez Panią/Pana ulgę w bólu:

Proszę zakreślić liczbę, która najlepiej oddaje Pani/Pana nastrój:

Bardzo Pani/Panu dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza!

Strona wypełniana przez lekarza lub pielęgniarkę

Rodzaj bólu

Proszę podać rodzaj bólu (można wybrać więcej niż 1 odpowiedź):

• Trzewny

• Kostny

• Neuropatyczny

• Somatyczny z tkanek miękkich i skóra

• Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

• Bolesny kurcz mięśni poprzecznie prążkowanych

• Inny (proszę wymienić): .............................................................................

Występowanie bólu przebijającego w czasie ostatnich 3 dni (proszę zakreślić):

• Tak

• Nie

Jeżeli tak, proszę podać średnią liczbę i średnie nasilenie bólu przebijającego w skali NRS (0 – brak bólu, 10 – ból najsilniejszy) w czasie ostatnich 3 dni:.......

Liczba epizodów bólu przebijającego na dobę:..............................................

Nasilenie bólu: ..............................................................................................

Uwagi:....................................................................................

Strona wypełniana przez lekarza lub pielęgniarkę

Proszę zakreślić lokalizację bólu i symbolem „X” zaznaczyć miejsce, gdzie ból jest najsilniejszy

Rycina 1.5. Karta Oceny Bólu.

Krótki Inwentarz Bólu

Kolejnym narzędziem służącym do pomiaru bólu jest Wisconsin Brief Pain Questionnaire, który składa się z 23 pytań dotyczących rodzaju bólu, natężenia, lokalizacji, jakości i stopnia zakłócenia aktywności chorego przez ból. Ponadto kwestionariusz uwzględnia podstawowe dane chorego, takie jak wiek, płeć, wykształcenie, zatrudnienie, stan cywilny. Na jego bazie została opracowana skrócona forma – Brief Pain Inventory.

Skrócona wersja Krótkiego Inwentarza Bólu (Brief Pain Inventory – Short Form) obejmuje dwie części (ryc. 1.6). W pierwszej znajduje się osiem pytań związanych z lokalizacją i oceną natężenia bólu. Pytanie pierwsze dotyczy występowania bólu w dniu wypełniania kwestionariusza (chory zakreśla odpowiedź tak lub nie), w drugim chory zaznacza na rysunku sylwetki obszar występowania i miejsce najsilniejszego bólu. W kolejnych pytaniach (3–6) chory zaznacza natężenie bólu na skalach numerycznych od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, 10 ból najsilniejszy. Poszczególne pytania dotyczą kolejno występującego w ciągu ostatnich 24 godzin najsilniejszego i najsłabszego natężenia bólu, średniego natężenia bólu oraz nasilenia bólu w trakcie wypełniania kwestionariusza. Ostatnie dwa pytania (7, 8) dotyczą sposobów leczenia bólu i stosowanych leków przeciwbólowych oraz procentowej ulgi w bólu w czasie ostatnich 24 godzin. Ocena ulgi w bólu jest dokonywana w procentach, w skali od 0% do 100%, przy czym lewy koniec skali (0%) opisano jako brak ulgi w bólu, natomiast prawy (100%) jako całkowitą ulgę w bólu.

W drugiej części kwestionariusza znajdują się punkty (A–G) pytania 9 dotyczące wpływu bólu w czasie ostatnich 24 godzin na: ogólną aktywność (A), nastrój (B), zdolność chodzenia (C), prowadzenia normalnej pracy poza domem i w domu (D), relacje z innymi ludźmi (E), sen (F) i zadowolenie z życia (G). Podobnie jak w przypadku oceny bólu, są to skale numeryczne od 0 do 10, przy czym 0 oznacza brak wpływu bólu na określony czynnik (zaburzenia określonej aktywności), a 10 – całkowity negatywny wpływ bólu na daną czynność (aktywność).

KRÓTKI INWENTARZ BÓLU

1. Podczas życia, większość z nas od czasu do czasu odczuwa ból (taki jak ból głowy, zwichnięcie stawu, ból zęba). Czy odczuwa Pan/i inny niż wymienione rodzaje bólu dzisiaj?

2. Proszę zakreślić na rysunku obszar, w którym odczuwa Pan/i ból. Proszę zaznaczyć znakiem „X” obszar, gdzie ból jest najsilniejszy.

3. Proszę ocenić ból przez zakreślenie jednego numeru, który najlepiej opisuje Pana/i ból, kiedy był najsilniejszy w ciągu ostatnich 24 godzin.

4. Proszę ocenić ból przez zakreślenie jednego numeru, który najlepiej opisuje Pana/i ból, kiedy był najsłabszy w ciągu ostatnich 24 godzin.

5. Proszę ocenić przez zakreślenie jednego numeru, który najlepiej opisuje, jak silny średnio był Pana/i ból.

6. Proszę ocenić ból przez zakreślenie jednego numeru, który mówi, jak silny jest Pana/i ból w chwili obecnej.

7. Jakie sposoby leczenia lub jakie leki otrzymuje Pan/i z powodu bólu?

8. W ciągu ostatnich 24 godzin, jak dużą ulgę w bólu spowodowało leczenie bólu lub podawane leki? Proszę zakreślić jedną liczbę w procentach, która to najlepiej pokazuje.

9. Proszę zakreślić jeden numer, który opisuje, jak w ciągu ostatnich 24 godzin ból przeszkadzał Pana/i:

A. Ogólnej aktywności

B. Nastrojowi

C. Zdolności chodzenia

D. W normalnej pracy (zarówno poza domem, jak i pracy domowej)

E. Relacjom z innymi ludźmi

F. W spaniu

G. Korzystaniu z życia

Bardzo dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza!

Rycina 1.6. Krótki Inwentarz Bólu.

Przeprowadzone badania potwierdziły rzetelność i trafność oryginalnej wersji Brief Pain Inventory u chorych na nowotwory i reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) [16]. Wyniki badania u 109 chorych z bólem nowotworowym i przewlekłym pochodzenia nienowotworowego potwierdziły przydatność kwestionariusza w wersji niemieckiej i wykazały korelację z wynikami oceny jakości życia przy użyciu kwestionariusza SF-36 i stanu sprawności według skali ECOG. Uzyskano podobne wyniki rzetelności i trafności, jak w wersji oryginalnej narzędzia [17]. Oceny przydatności kwestionariusza dokonano także u 121 chorych na nowotwory w Japonii, co – po wykazaniu rzetelności narzędzia – pozwoliło na ustalenie prawdopodobnych czynników ryzyka niewłaściwego postępowania przeciwbólowego, do których zaliczono płeć żeńską i niedoszacowanie natężenia bólu przez lekarza prowadzącego [18]. Dokonano także adaptacji kwestionariusza do warunków polskich [19].