Читать книгу Ból przewlekły - Группа авторов - Страница 5

Wiara w to, co chory mówi o swoim bólu

Jest to podstawowy warunek uzyskania zaufania chorego oraz wprowadzenia właściwego postępowania przeciwbólowego. Niekiedy właściwa ocena bólu wymaga czasu, który jest niezbędny do ustalenia patomechanizmu bólu oraz problemów w sferze psychicznej, socjalnej i duchowej chorego.

Ocena rodzaju bólu

W celu właściwej oceny bólu istotne jest przeprowadzenie wyczerpującego wywiadu dotyczącego bólu. Najlepiej zachęcić chorego, aby opowiedział o swoim bólu (oczywiście tylko wtedy, gdy chory nie jest bardzo cierpiący). Pomocne jest zadawanie pytań dotyczących częstości występowania bólu: czy ból jest stały czy okresowy, czy i kiedy występują jego napady. Należy się też dowiedzieć, czy istnieją czynniki, które powodują złagodzenie bólu, np. w przypadku bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki pozycja siedząca z pochyleniem tułowia do przodu, co powoduje zmniejszenie ucisku na splot trzewny, albo jego nasilenie, np. próba poruszania się w bólu kostnym. Istotne jest ustalenie rodzaju bólu, jego dokładnej lokalizacji i ewentualnego promieniowania [2].

Rycina 1.1. Karta oceny bólu.

Rycina 1.2. Sylwetka chorego z podziałem na dermatomy, co pozwala na rozpoznanie obszaru odpowiadającego uszkodzeniu lub uciskowi poszczególnych nerwów i odpowiedniego odcinka rdzenia kręgowego.

W celu dokładnej lokalizacji bólu na rysunku sylwetki pacjenta w dwóch pozycjach chory zaznacza miejsce odczuwanego bólu. Do oceny rodzaju bólu posłużyć się można specjalną kartą, na której zaznaczana jest lokalizacja bólu (ryc. 1.1) oraz miejsce uszkodzenia układu nerwowego (ryc. 1.2). Ten drugi element zawiera podział ciała na dermatomy, co pozwala na lokalizację uszkodzeń poszczególnych części układu nerwowego.

Podstawowy podział na rodzaje bólu, ze względu na patofizjologię, dotyczy ustalenia, czy ból ma charakter receptorowy (trzewny, somatyczny z tkanek miękkich, kurcz mięśni poprzecznie prążkowanych), czy neuropatyczny (ośrodkowy, obwodowy, mieszany) lub zawiera komponent współczulny bądź czy występuje zespół bólowy mieszany, z elementami bólu receptorowego i neuropatycznego (ból somatyczny i kostny).

Należy zapytać chorego o dotychczasowe leczenie przeciwbólowe, dawki i częstość przyjmowania analgetyków, skuteczność analgetyczną i objawy niepożądane. Wskazane jest ustalenie, czy ból ogranicza aktywność pacjenta, zaburza sen, czy występuje w spoczynku, czy też pojawia się podczas poruszania się. W przypadku, kiedy informacji tych nie można uzyskać od samego chorego, należy otrzymać je od rodziny lub opiekuna. Znaczącą rolę może odegrać umiejętna obserwacja chorego, zwłaszcza niewerbalnych oznak bólu: pojękiwania, marszczenia mięśni mimicznych twarzy, niepokoju pacjenta.

Ocena ilościowa i jakościowa doznań bólowych

W praktyce klinicznej i badaniach naukowych jakość i natężenie bólu ocenia się przy użyciu skal oceny bólu. Pozwalają one na obiektywizację doznań bólowych, które – jak wiadomo – są zjawiskiem bardzo subiektywnym. Do tego celu najczęściej stosuje się wspomnianą już skalę numeryczną (NRS), a także skalę wzrokowo-analogową (Visual Analogue Scale, VAS), słowną (Verbal Rating Scale, VRS) oraz skalę ulgi w bólu (Pain Relief Scale). Narzędzia te służą do oceny natężenia bólu, podobnie jak Karta Oceny Bólu Memorial (Memorial Pain Assessment Card, MPAC), w której oceniany jest również ogólny stan psychiczny chorych. Wymienione skale omówiono poniżej.

Do oceny doznań bólowych o charakterze przewlekłym służą też narzędzia, w których – oprócz oceny natężenia bólu – prowadzona jest ocena jakościowa doznań bólowych i ich wpływ na aktywność chorych. Do najczęściej stosowanych narzędzi z tej grupy zaliczane są: Krótki Inwentarz Bólu (Brief Pain Inventory – Short Form), kwestionariusz Melzacka (McGill Pain Questionnaire, MPQ), Arkusz Oceny Bólu oraz skala Doloplus.

Ocena stanu psychicznego chorego

Stanowi ważną składową oceny bólu. Wiedza o wcześniejszych problemach psychicznych, obecny poziom lęku i depresji, obecność myśli samobójczych, stopień niezdolności funkcjonowania psychicznego i fizycznego to problemy, które mogą wymagać bardziej specjalistycznego postępowania psychiatrycznego i psychologicznego. Istotne jest też przeprowadzenie wywiadu odnośnie wcześniejszego stosowania opioidów oraz uzależnienia psychicznego od opioidów, leków psychotropowych bądź innych substancji.

Depresja jest problemem, który pojawia się u znacznego odsetka chorych z bólem przewlekłym. Leczenie farmakologiczne i psychoterapia mogą w znacznym stopniu przyczynić się do poprawy samopoczucia chorych i w połączeniu z właściwym leczeniem przeciwbólowym prowadzą do uzyskania istotnej poprawy jakości życia pacjenta.

Należy w tym miejscu podkreślić konieczność całościowego podejścia do oceny bólu, które powinno obejmować nie tylko wnikliwą analizę bólu fizycznego chorych, lecz także wymiar psychiczny, społeczny i duchowy oraz związane z tym niejednokrotnie występowanie bólu totalnego (wszechogarniającego). Udzielanie chorym pomocy w wymienionych wymiarach jest równie ważne, jak leczenie bólu fizycznego [3].

Ocena aktywności chorych

Istotnym elementem oceny bólu pozostaje oszacowanie stanu aktywności chorych. Pozwala to na zaplanowanie właściwej terapii, dostosowanej do aktualnego stanu klinicznego pacjenta, może też stanowić ważny czynnik prognostyczny. Do oceny aktywności chorych stosuje się odpowiednie skale. Najczęściej używane to: Karnofsky Performance Status, ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), nazywana także skalą Zubroda bądź WHO [2].

Badanie przedmiotowe

Jest niezbędne do ustalenia przyczyny bólu oraz sposobu leczenia. U chorych z bólem neuropatycznym przydatne może być badanie neurologiczne [4].

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe powinny zostać przeprowadzone w przypadku wątpliwości dotyczących przyczyny bólu. Do najczęściej przeprowadzanych należą: zdjęcie RTG i scyntygrafia układu kostnego, tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MR). Badanie TK może uwidocznić zmiany w zakresie narządów miąższowych, kości, tkanek miękkich i mózgowia. Większe zmiany dotyczące narządów miąższowych jamy brzusznej, a także obecność płynu w jamie otrzewnowej mogą być oceniane w badaniu ultrasonograficznym (USG). MR jest szczególnie przydatny w ocenie procesu uszkadzającego mózgowie i trzony kręgów, nacieku przestrzeni nadtwardówkowej i opon rdzenia oraz w zespole ucisku rdzenia kręgowego. Należy pamiętać o kosztach, zwłaszcza badań TK i MR, a także obciążeniu dla pacjenta.

Monitorowanie prowadzonego leczenia

Konieczne jest zachowanie ciągłości sprawowanej opieki nad chorym, tak aby prowadzone postępowanie było skuteczne. W leczeniu bólu szczególnie ważne są pierwsze dni terapii, kiedy często konieczne jest zwiększanie dawek analgetyków opioidowych i istnieje duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy podkreślić konieczność prowadzenia ciągłego monitorowania terapii przeciwbólowej i innych objawów przez cały okres leczenia.