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Los niños a los que nos referimos

¿Por ventura no oís el grito de la naturaleza,

que alejando del cuerpo los dolores,

de grata sensación el alma cerca,

librándola de miedo y de cuidado?

LUCRECIO, De la naturaleza de las cosas, II, 16

A partir de Lombroso, es muy común la idea de que los trastornos graves de la personalidad –los más frecuentes en los estudios criminalísticos– se originan en el código genético de quienes los padecen. Tanto si se habló de ello –como ocurrió en el siglo XIX y en las primeras décadas del siglo XX– en términos moralistas de «degeneración »⁶ que los relacionaban con el comportamiento depravado de sus padres, como si se habló, después de los descubrimientos de la biología molecular, en los más fríos y «científicos» de la transmisión cromosómica, el comportamiento más grave y peligroso del ser humano se atribuye a menudo, en el lenguaje común y en el de muchos (demasiados) hombres de «ciencia», al patrimonio genético de quienes lo poseen. Una interpretación alternativa a la del código genético ha sido forjada por un querido amigo y colega de la Argentina Norberto Barbagelata. En lugar del código genético, los orígenes distantes de los graves trastornos de la personalidad y los trastornos relacionados con ellos deben buscarse en el código postal: en el lugar donde se nace, entendido como un lugar social (porque de ello depende la cantidad real de oportunidades para el niño o la niña que nace en él) y sobre todo familiar. Porque el comportamiento real de los padres y la calidad de las relaciones que establecen en la red entre ellos y con el niño depende en gran medida de la posibilidad de que éste crezca y se desarrolle con normalidad aprovechando las oportunidades que se le ofrecen, así como también las de su lugar social y, esta vez sí, las de su herencia genética.⁷

Las cinco historias que trataremos en detalle en este libro ofrecen una clara demostración de la validez de esta interpretación. Las conductas sintomáticas a partir de las cuales se diagnostican los trastornos de personalidad más graves representan, como veremos, el desarrollo lógico y en cierto modo natural de los comportamientos del niño en situaciones contextuales bien definidas y reconocibles. Ante ellas, el niño se ve «obligado» a reaccionar de modos que prefiguran claramente el trastorno de personalidad correspondiente por razones que se relacionan, en primer lugar, con los efectos que le producen directamente las conductas de las personas que son importantes para él y, en segundo lugar, con la forma en que repite –según los tres caminos identificados por Benjamin (actúo como si estuviera todavía aquí; actúo como si fuera él; actúo como si...)– lo que se puede considerar como la copia (el guion) de tales conductas.⁸

Hay que tener en cuenta que este tipo de reconstrucción epigenética sólo se presenta con gran claridad en esa gran sección de la psiquiatría que trata los trastornos graves de la personalidad y en el área de lo que yo consideraba en otro libro como problemas de trastorno límite de la personalidad (TLP) o del océano borderline.⁹ Muy diferentes son, de hecho, las declaraciones relativas a las personas que están bien y a las que tienen síntomas o trastornos del área «neurótica».¹⁰ En ellos, la complejidad introducida por los mecanismos defensivos basados en la supresión hace más difícil, por lo general, la reconstrucción epigenética que finalmente nos llevará de vuelta al tema del triángulo edípico y de aquéllos en los que a menudo volveremos a distinguir y aclarar los límites y el significado de nuestro estudio y que se refieren a los orígenes y la epigénesis de los trastornos psíquicos. Para ello, sigue siendo fundamental el conjunto de reflexiones e investigaciones basadas en la experiencia original de Melanie Klein, y también podría ser razonable formular hipótesis sobre la importancia de los factores relacionados con el código genético.¹¹ Por el momento, me parece imprescindible dejar claro que de lo que estamos hablando aquí es de trastornos bien definidos e identificables –principalmente por la importancia que tiene reconocerlos para comprenderlos y tratarlos–, de las presiones ambientales y sobre todo interpersonales que se ejercen sobre el niño en un momento en que ya es capaz de distinguir el self del objeto materno y cuando empieza a reconocer las buenas y malas representaciones del self y del objeto en el lento y difícil proceso de su integración.¹²

Sin embargo, antes abordar en detalle las situaciones traumáticas y los trastornos, tenemos que hacer una advertencia importante, porque sería erróneo suponer que las dificultades sociales en las que suele darse este tipo de problemas son suficientes por sí solas para determinarlos. De hecho, unas relaciones interpersonales cercanas de buena calidad pueden considerarse suficiente para proteger incluso contra fuertes presiones ambientales. Así ocurre incluso en las situaciones más graves (desde las guerras hasta la emigración), en las que la protección maternal proporcionada por los cuidadores –especialmente los naturales pero también los sustitutivos– permite un crecimiento normal. Esto lleva al observador a referirse a la resiliencia y a cómo ocurre también en la práctica clínica del trabajo con las familias, porque los niños que crecen en familias pobres suelen ser infelices de manera similar a los niños que crecen en familias aparentemente más afortunadas.¹³ No todos los niños que viven en situaciones de gran precariedad social se ven afectados por este tipo de trastorno, que también puede manifestarse en situaciones sociales aparentemente más protegidas, porque la idea del código postal, desde el punto de vista social, debe entenderse en un sentido probabilístico y no determinista, como saben quienes trabajan con niños que viven este tipo de dificultades.

Creo que es importante subrayar que la lectura de este libro presupone o requiere la lectura de otros dos libros: L’oceano borderline, en el que traté de plantear una reflexión sobre las manifestaciones clínicas más relevantes de los trastornos caracterizados por un funcionamiento TLP, y La cura delle infanzie infelici, en el que plasmé un estudio clínico, basado en la experiencia del Centro de ayuda al niño maltratado y a la familia de Roma, sobre los lejanos orígenes de tales trastornos.¹⁴ El presente estudio es la continuación natural de los dos anteriores, porque la idea más importante que surgió de ellos fue la de poder verificar la posibilidad de prevenir, mediante el tratamiento de los niños que viven uno de los diferentes tipos de «infancia infeliz», el desarrollo del correspondiente trastorno de pérdida de personalidad y porque lo que quedaba por verificar en este punto era sobre todo la validez real de las etapas en los tratamientos llevados a cabo con estos niños.

Centrado en la presentación, en detalle y en secuencia, de algunas de estas vías terapéuticas, el estudio sobre el que este libro se ha ido construyendo lentamente en los últimos tres años es extremadamente simple. En cada uno de los cinco capítulos centrales que lo componen, lo que se propone es la reconstrucción de los pasajes cruciales de una de estas etapas, de la sencillez y complejidad de las técnicas utilizadas por quienes los han llevado a cabo y de las reflexiones más útiles, en mi opinión, para emplazar su significado y ubicación en el marco teórico que he tratado de esbozar aquí. En mi opinión, esto proporciona datos importantes para el clínico que se dedica a su trabajo diario, así como para el estudioso que busca la posibilidad de poner orden en un sector de la psicopatología de los niños y los adultos aún muy poco conocido.

Desde el punto de vista del clínico, en primer lugar, lo que veremos con gran claridad aquí es la posibilidad de distinguir, dentro de la «infancia infeliz», las situaciones características de los niños que corren peligro, si no se curan, de desarrollar los trastornos más graves de personalidad a los que nos enfrentamos al trabajar con pacientes adultos: el trastorno de personalidad, es decir, antisocial, límite, paranoico y esquizotípico. Obviamente, esto no significa que las situaciones presentadas por otros pacientes que tienen otro tipo de TLP no sean graves o no puedan serlo, sino sólo que éstos son los que se asocian con el mayor nivel de alarma social y comportamiento físico o psicológico violento y que ya se enfrentan a situaciones violentas en la infancia. Lorna Smith Benjamin ya había subrayado, proponiendo descripciones claras, que son precisamente los niños y niñas que viven en situaciones caracterizadas por diferentes formas de violencia los que llamaremos aquí pre-TLP, presociales, preparanoicos y preesquizofrénicos, y he tratado con detalle, con muchos ejemplos clínicos, precisamente estas situaciones, porque es con ellos con los que nos enfrentamos habitualmente en un centro que se ocupa de niños maltratados o que han sufrido abusos.

De estos ejemplos ya se desprendía claramente que existía una correlación sustancial entre las circunstancias de estas infancias infelices y los correspondientes trastornos de la personalidad. Sin embargo, lo que encontraremos ahora, cuando analicemos con más cuidado los comportamientos sintomáticos de los jóvenes pacientes, es el hecho de que son extremadamente similares y se solapan permanentemente –si se examinan en términos de SASB (Structural Analysis of Social Behavior)– a los de los correspondientes pacientes adultos, a los cuales, como veremos, el terapeuta que se ocupa de los niños debe tener en cuenta si quiere ser realmente útil.¹⁵

En segundo lugar, desde el punto de vista más teórico del investigador, los trabajos aquí presentados confirman, con cierta riqueza de detalles, que las infancias infelices de los niños que sufren incluso una grave violencia en estas fases de su desarrollo no implican ningún riesgo inminente de evolución psicótica. Las fases de regresión a un nivel psicótico de funcionamiento mental¹⁶ por supuesto pueden darse en condiciones de estrés y en el curso de la terapia, pero las situaciones traumáticas que estos niños (los nuestros y muchos de los que viven situaciones similares a las suyas) se producen o se agravan , como veremos, en fases de la vida en las que ya se han dado los primeros pasos evolutivos. En el próximo apartado propondré brevemente el significado de esta declaración y lo trataré con más detalle en el comentario de los casos. Era importante aclarar que los niños psicóticos y los niños con trastornos graves del espectro autista no aparecen en este historial, ni por lo general en las situaciones de trabajo de las que procede esta causística. Esto no significa, por supuesto, que los niños que ya sufren una dificultad surgida en fases anteriores de sus vidas no puedan sufrir malos tratos, sino sólo que aquéllos a los que nos enfrentamos en estos casos son cuadros clínicos en los que existe en primer plano una perturbación mental mucho más grave que la que presentan nuestros niños maltratados o que han sufrido abusos. Esto conlleva una importante consecuencia organizativa, porque la presencia de un grave trastorno del área psicótica hace necesario intervenir en patrones y llevar a cabo tratamientos de orden más neuropsiquiátrico, lo que, en nuestro caso, no era necesario (por el contrario, como veremos, más bien su uso estaba desaconsejado).