Читать книгу ADHS in Schule und Unterricht - Manfred Döpfner - Страница 8

Es existieren zwei international anerkannte psychiatrische Klassifikationssysteme, zum einen das Diagnostische Manual Psychischer Störungen (DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), welches von der American Psychiatric Association herausgegeben wird, und das Kapitel V der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD), herausgegeben von der WHO (World Health Organization). Derzeit liegt das DSM in der fünften Version vor (American Psychiatric Association, APA, 2013; deutsch: APA/Falkai et al., 2018), ICD-10 in der 10. Version (Dilling, Mombour & Schmidt, 2010). Die 11. Version (ICD 11) ist in der englischen Fassung im Internet publiziert (https://icd.who.int/browse11/l-m/en). Die Hauptaufgabe in der Entwicklung unterschiedlicher Versionen der Klassifikationssysteme besteht darin, die für die jeweilige Diagnose relevanten Merkmale zu definieren, zu ordnen und zu gewichten, um auf diese Weise zu einer möglichst präzisen Beschreibung psychischer Störungen zu gelangen. Jede neue Version versucht hierbei, die über die Jahre neu hinzukommenden Forschungsergebnisse zu einem psychischen Störungsbild angemessen zu berücksichtigen und einzuordnen. Auf diese Weise entstehen allgemein gültige Standards, die für die Diagnoseerstellung dringend erforderlich sind.

Grundsätzlich ist festzustellen, dass die Kernsymptome der ADHS, d. h. motorische Unruhe, Hyperaktivität,mangelnde Aufmerksamkeit und Ablenkbarkeit sowie Impulsivität Extreme eines Spektrums ganz normaler Verhaltenszüge darstellen, welche jedes Kind zeigen kann, entweder temperaments-, situations- oder auch reifebezogen. Es besteht also bei der klinischen Abklärung einer ADHS die Aufgabe, eher dimensional als kategorial zu evaluieren, ab welchem Grad der Ausprägung der genannten Symptome diese als außerhalb der Norm befindlich einzuordnen sind und auch eine Behandlungsbedürftigkeit nach sich ziehen (McLennan, 2016). Wie bei allen Merkmalen, die kontinuierlich verteilt sind – sei es Bluthochdruck, Übergewicht oder ADHS – sind die Grenzen zwischen Normalität und Unauffälligkeit fließend. Von einer ADHS Betroffene weisen aber Symptommerkmale in besonders hoher Ausprägung auf, so dass sie bei der Verrichtung alltäglicher Aufgaben deutlich eingeschränkt sind und hierdurch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung weiterer Erkrankungen bzw. psychischer Störungen in sich tragen. Die »Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme« (ICD-10) formuliert in ihren Leitlinien folgende Kriterien für die Diagnose einer ADHS (Dilling et al., 2010):

Beurteilungsmaßstab sollte sein, dass die Symptome im Verhältnis zu dem, was in der gleichen Situation von gleichaltrigen Kindern mit vergleichbarer Intelligenz zu erwarten wäre, stark ausgeprägt sind. Hinzu kommt, dass die Symptomatik in verschiedenen Situationen von verschiedenen Beobachtern gleich oder ähnlich vorhanden und als gleich oder ähnlich störend erlebt werden muss, d. h. situationsübergreifend auftritt. In aller Regel werden hierzu die Eltern oder die Erwachsenen, bei denen das Kind lebt, und die Lehrpersonen oder Erzieher/-innen als Informationsquellen herangezogen. Einschränkend ist festzuhalten, dass die Kernsymptomatik nicht zwingend in jeder Situation und immer ausgeprägt sein muss. Ein charakteristisches Kennzeichen von ADHS besteht darin, dass die betroffenen Kinder und Jugendlichen einerseits große Schwierigkeiten haben, sich in monotonen, Ausdauer erfordernden (Leistungs-)Situationen konzentrieren zu können, anderseits aber die Fähigkeit besitzen, in für sie persönlich hoch motivational besetzten Situationen auf eine bestimmte Aktivität sogar zu hyperfokussieren (Hupfeld, Abagis & Shah, 2019) ( Kap. 2.5, Dysfunktionale motivationale Prozesse). Dies schließt eine ADHS nicht aus, sondern diese Polarität gehört häufig zu dem Störungsbild dazu. Des Weiteren ist es möglich, dass die Symptomatik in hoch strukturierten Situationen im Kontakt mit einer oder nur wenigen Personen nur geringgradig oder gar nicht zum Vorschein kommt, so dass die Symptomausprägung zum Beispiel in der Schule stärker ist als bei den Hausaufgaben oder im schulischen Rahmen. Unterschiede bestehen zwischen freieren Situationen (Pause, Sport) und dem Unterricht oder der Stillarbeit (Purper-Quakil, Whol, Michel, Mouren & Gorwood, 2004). Mannuzza et al. (2002) unterscheiden diesbezüglich drei Subtypen (situationsübergreifende versus schulbezogene versus dominierend zuhause auftretende Symptomatik mit unterschiedlichen Risikoverläufen bis in das Erwachsenenalter hinein).

Kritiker mögen hier einwenden, dass sich dann natürlich die Frage stelle, wie sich ein Kind mit einer ADHS von einem nicht betroffenen Kind überhaupt unterscheide, da es sich hierbei im Grunde genommen um ganz normale Verhaltenszüge handele. Dem ist zu entgegnen, dass sich die Symptome der ADHS auf einem dimensionalen Spektrum mit zunehmend extremerer Ausprägung präsentieren mit der Folge eines störungsspezifischen Wertes.

Die Reife des Kindes spielt in der Beurteilung der Symptomatik ebenso eine gewichtige Rolle, denn von einem jüngeren Kind wird ein deutlich höheres Maß an motorischer Unruhe, impulsbezogenem Handeln und Aufmerksamkeitsschwächen zu erwarten sein als von einem älteren Kind. Zugleich ist an dieser Stelle davor zu warnen, was im pädagogischen Bereich leider häufig praktiziert wird, das Vorhandensein der Kernsymptome der ADHS vorschnell mit einer allgemeinen Unreife des Kindes gleichzusetzen und dieses dann vom Schulbesuch zurückzustellen. Dies wäre beispielsweise nur dann zu erwägen, wenn eine allgemeine, auch sozio-emotionale Unreife des Kindes festzustellen ist. Charakteristisch für die ADHS ist, dass neben den Kernsymptomen, welche häufig als Unreife wahrgenommen werden, durchaus altersgerechte Entwicklungen stattfinden können.

Das internationale Klassifikationsschema der ICD-10 fordert des Weiteren, dass die Kernsymptome vor dem 6. Lebensjahr aufgetreten sein müssen. Das amerikanische Klassifikationsschema DSM-5 (APA, 2013) formuliert aktuell eine höhere Altersgrenze von 12 Lebensjahren bis zum Beginn einer beeinträchtigenden ADHS-Kernsymptomatik. Es gehört nicht zur Aufgabenstellung dieses Buches, auf die unterschiedliche Bewertung der ADHS-Symptome durch die gebräuchlichen psychiatrischen Klassifikationssysteme IDC-10 und DSM-5 differenzierter einzugehen. Beide Diagnosesysteme unterscheiden sich nur unwesentlich in der Definition der einzelnen Kriterien, durchaus aber bei den Anforderungen der Anzahl und Kombination dieser Kriterien, welche für die Diagnosestellung erforderlich sind. Die neue ICD-11 nimmt gegenüber der ICD-10 in der Störungsbeschreibung keine bedeutsamen Veränderungen vor. Wie beim DSM-5 wird in der neuen Fassung allerdings auch eine Typisierung in Untergruppen der ADHS vorgenommen mit drei hauptsächlichen Symptommanifestationen (primär unaufmerksame Präsentation, primär hyperaktiv-impulsive Präsentation sowie kombinierte Symptomkombination) (Steinhausen, 2019).

Wesentlich für die Diagnosestellung ist des Weiteren, dass die Symptomatik nicht durch andere psychische Störungen erklärbar ist, namentlich tiefgreifende Entwicklungsstörungen (autistische Störungsbilder), Störungen der Affektregulation, Manie (Zustand von extrem aufgehellter Stimmung und stark erhöhtem Antrieb), Depressionen, Angststörungen oder Störungen des Sozialverhaltens. Alle genannten Störungsbilder können zumindest in Teilaspekten Symptome einer ADHS aufweisen. Zugleich ist festzuhalten, dass die genannten Störungsbilder trotzdem gleichzeitig oder in Folge einer ADHS auftreten können ( Kap. 1.6, Komorbide Störungen). Gerade darin besteht häufig die Schwierigkeit des diagnostischen Prozesses.

Zusammenfassend ist hervorzuheben, dass bei der Betrachtung von Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen ein dimensionaler Blick notwendig ist anstatt eines kategorialen (Steinhausen, 2010). Außerdem ist die Symptomatik heterogen in ihrer Zusammensetzung, d. h. es existieren verschiedene Subtypen (Unterformen) des Störungsbildes ( Kap. 1.2, Subtypen der ADHS), sie zeigt einen altersspezifischen, charakteristischen Verlauf und sie ist auch individuell teilweise inkonsistent auftretend, d. h., dass die Symptomatik beim selben Kind in der gleichen Situation nicht immer gleich ausgeprägt sein muss, sondern durchaus in Phasen mit geringerer als auch größerer Beeinträchtigung verläuft. Sie ist erheblich abhängig von der pädagogischen Strukturvorgabe der jeweiligen Situation. Somit kommt pädagogisch-didaktischen Kompensationsmöglichkeiten eine erhebliche Wichtigkeit zu, um die Ausprägung abzumildern.

Ein entscheidendes Kriterium für die diagnostische Beurteilung eines Kindes mit Symptomen einer ADHS stellen in der dimensionalen Betrachtung zwei Aspekte dar:

Eine über das normale Maß hinausgehende Symptomatik geht fast immer mit einem erhöhten Leidensdruck auf Seiten des Kindes und/oder der mit ihm interagierenden Gleichaltrigen bzw. Erwachsenen einher. Hierbei ist Wert darauf zu legen, dass dieser Leidensdruck nicht bei jedem betroffenen Kind vorhanden sein muss, vermutlich aufgrund der gestörten Selbstwahrnehmung der Betroffenen. Im Regelfall ist es dann allerdings so, dass entweder die Eltern oder die Lehrpersonen einen erhöhten Leidensdruck zeigen aufgrund des stark erhöhten pädagogischen Aufwands, der im Umgang mit dem Kind zu tätigen ist. Pädagogische Bezugspersonen fühlen sich individuell entweder psychisch überlastet oder sie klagen darüber, dass hierunter andere Alltagspflichten in geringerem Ausmaß wahrgenommen werden können oder die Schülergruppe¹, Geschwister oder der Lebenspartner bzw. der Lebenspartnerin weniger Zuwendung erfahren. Die Beziehung zwischen den pädagogischen Bezugspersonen und dem betroffenen Kind ist auf Dauer oft erheblich belastet.

Von einer ADHS betroffene Kinder und Jugendliche können darüber hinaus im Entwicklungsverlauf fast immer alterstypische Entwicklungsaufgaben im Lern-/Leistungsbereich oder bezogen auf das Sozialverhalten nicht erfolgreich tätigen. Es entsteht also mittelfristig sehr häufig ein hierauf bezogener Entwicklungsrückstand, welcher weitere sozio-emotionale Auffälligkeiten zum Vorschein bringt. In der dimensionalen diagnostischen Betrachtung der ADHS müssen deshalb stets immer beide Aspekte, d. h. Leidensdruck und sich auftuende Entwicklungsrückstände, beachtet werden bei der Einschätzung, ob es sich um eine behandlungsbedürftige ADHS handelt.

Tabelle 1.1 verweist nochmals auf die zusätzlichen Kriterien, die bei einer ADHS nach ICD-10 und DSM-5 erfüllt sein müssen ( Tab. 1.1).

Tab. 1.1: Zusätzliche diagnostische Kriterien für HKS/ADHS in ICD-10 und DSM-5 (adaptiert nach Steinhausen, Rothenberger & Döpfner, 2010, S. 22)

Abschließend ist festzuhalten, dass Kinder und Jugendliche mit einer ADHS nicht nur durch Lern- und Leistungsdefizite und Verhaltensstörungen negativ auffallen. Mit den Kernsymptomen sind oft auch positive Eigenschaften, zuweilen sogar Vorteile gegenüber den anderen Kindern und Jugendlichen verbunden. Rief (2003, S. 9) nennt folgende Eigenschaften: Ein hohes Maß an Energie, verbale und kommunikative Stärken, Spontanität, Kreativität, Unternehmungslustigkeit, künstlerische Begabung oder Warmherzigkeit. Kinder mit ADHS sind oft unterhaltsam, sensitiv für die Bedürfnisse anderer, hilfsbereit, humorvoll, begeisterungsfähig, unternehmungslustig, neugierig und reaktionsstark. In einer Interviewstudie mit von ADHS betroffenen Erwachsenen erwiesen sich mehrere positive Eigenschaften als charakterisierend: Energie, dynamisches Denken, divergentes Denken, Hyperfokus, Non-Konformismus, Abenteurertum und Selbstakzeptanz (Sedgwick, Merwood & Asherson, 2019). Gerade um das schwache Selbstwertgefühl der betroffenen Kinder und Jugendlichen zu stärken, ist es wichtig, die Kompetenzen und Stärken zu erkennen und entsprechend zu fördern. Die diagnostischen, therapeutischen und pädagogischen Maßnahmen sollten dies stets berücksichtigen.