Читать книгу Borelioza i koinfekcje - Richard I. Horowitz - Страница 14

Od 2016 roku w Stanach Zjednoczonych obowiązuje jeden standard opieki dla diagnozy i leczenia boreliozy: przewodnik międzynarodowego stowarzyszenia International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS). Wytyczne stowarzyszenia Infectious Disease Society of America (IDSA) usunięto ostatnio z krajowych wytycznych National Guidelines Clearing (NGC), ponieważ odnosiły się do nieaktualnych wyników badań. (NGC jest częścią Departamentu Zdrowia i Pomocy Społecznej – U.S. Department of Health and Human Services, HHS). Za to przyjęto standardy opieki ILADS, które opierają się na kryteriach tworzenia wiarygodnych wytycznych Instytutu Medycyny (Institute of Medicine, IOM). Przygotowane przez ILADS wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia boreliozy to pierwszy taki zestaw spełniający wysokie standardy ustalone przez IOM.

Stowarzyszenie ILADS wdrożyło również specjalną metodologię opracowywania swoich wytycznych, zwaną procesem GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), który jest wykorzystywany przez najważniejsze światowe organizacje medyczne, w tym ACP (American College of Physicians), WHO (World Health Organization, Światowa Organizacja Zdrowia) czy NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) z Wielkiej Brytanii. Oznacza to, że w chwili publikacji wytyczne ILADS były najrzetelniejszym źródłem medycznym dostępnym na rynku.

Wytyczne podkreślają znaczenie klinicznego osądu lekarza w późniejszym ustaleniu diagnozy, ponieważ naukowcy stwierdzili, że funkcjonujące na rynku testy są nierzetelne. Dostępne wcześniej wytyczne IDSA ograniczały diagnostykę wyłącznie do kryteriów CDC. Zatem badania krwi na boreliozę były traktowane jako rzetelne i pacjenci z uporczywymi objawami przewlekłej choroby z Lyme po przejściu standardowej terapii byli traktowani jak osoby cierpiące na zespół po leczeniu boreliozy (post-treatment Lyme disease syndrome, PTLDS), połączony z symptomami autoimmunologicznymi i/lub uszkodzeniami tkanek w stopniu uzależnionym od ich bieżących dolegliwości. Problem takiego podejścia polega na tym, że CDC ściśle nadzoruje definicję, która została stworzona na potrzeby sporządzania krajowych raportów dotyczących boreliozy i w pierwszej kolejności jest wykorzystywana przez departamenty zdrowia w kontekście epidemiologicznym. Definicja CDC (surveillance case definition) jest wąska, co oznacza, że większość obecnych przypadków nie będzie spełniać tych wyśrubowanych kryteriów. Definicja może być spełniona tylko w dwóch poniższych przypadkach:

A: jeżeli chorobie towarzyszy rumień wędrujących o średnicy 5 cm lub więcej;

B: jeżeli wystąpi co najmniej jeden, późny symptom, taki jak: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zapalenie występuje w oponach otaczających mózg i rdzeń kręgowy), neuropatia czaszkowa (uszkodzenie nerwów czaszkowych), krótkie ataki zapalenia stawów czy blok przedsionkowo-komorowy (wady elektrycznego przewodzenia serca); dolegliwość musi być potwierdzona laboratoryjnie.

Zgodnie z definicją CDC późne objawy muszą zostać potwierdzone badaniami laboratoryjnymi. Potwierdzeniem może być wykrycie bakterii Borrelia burgdorferi we krwi, skórze, w stawach czy w płynie mózgowo-rdzeniowym – albo wykrycie w nim obecności przeciwciał. Jednak najbardziej popularna metoda znana jest pod nazwą dwupoziomowy algorytm badania i wykorzystuje specyficzną sekwencję badań krwi. Pierwszym z testów jest ELISA, a drugim Western Blot. Są to pośrednie badania infekcji, ponieważ nie szukają we krwi chorób, ale przeciwciał wytwarzanych przez system immunologiczny jako reakcja na bakterie Borrelia burgdorferi. Test ELISA mierzy całkowitą zawartość przeciwciał wytworzonych w reakcji na bakterię Borrelia burgdorferi, podczas gdy Western Blot identyfikuje pojedyncze przeciwciała i szuka specyficznych wzorów białek, które są typowe dla bakterii z grupy Borrelia. Jeżeli we krwi obecna jest wystarczająca ilość białek borrelii, jego wynik jest dodatni. Chociaż z góry narzucona definicja jednoznacznie określa kryteria rozpoznania przewlekłej choroby z Lyme w diagnostyce, znaczna część pacjentów nie spełnia tych kryteriów, ponieważ w wielu przypadkach powyższe testy są niemiarodajne. Właśnie dlatego CDC na swojej stronie internetowej opublikowało komunikat: „Niniejsza definicja przewlekłej choroby z Lyme została opracowana na potrzeby krajowej sprawozdawczości boreliozy; nie powinna odnosić się do diagnostyki klinicznej”.

Żaden test ani nawet kombinacja testów laboratoryjnych nie jest idealnym źródłem informacji potrzebnych do opracowania diagnozy laboratoryjnej, a w literaturze medycznej można znaleźć udokumentowane dowody na to, że badania laboratoryjnie błędnie dały u pacjenta wynik negatywny.

CDC wskazuje na to, że testy laboratoryjne w kierunku boreliozy niosą ze sobą pewne ryzyko i w pewnych przypadkach postawienie na ich podstawie prawidłowej diagnozy nie jest możliwe. Potwierdzono to w wielu badaniach. Pierwsze z nich, zgłoszone do CDC, przeprowadził New York State Department of Heath w 1996 roku. Wśród 1535 pacjentów biorących udział w badaniu 81% przypadków bez rumienia nie zostało potwierdzonych za pomocą dwupoziomowego algorytmu badania, innymi słowy 81% przypadków boreliozy nie zostało wykrytych w testach ELISA i Western Blot – przede wszystkim jeżeli nie towarzyszyła im wyraźna wysypka.

Jednym z najbardziej kompleksowych podsumowań standardowych testów na boreliozę jest przeprowadzone w 2005 roku badanie na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa, potwierdzające słabą wrażliwość testu ELISA. Naukowcy z uniwersytetu pracowali z pacjentami z dopiero co zdiagnozowaną chorobą z Lyme ze stanów Pensylwania i Maryland, robiąc im testy DNA (testy PCR) na obecność boreliozy, i wykryli pewne poważne braki. Przeprowadzono dwustopniowe badania metodą rekomendowaną przez CDC u pacjentów, u których wykryto inne laboratoryjnie potwierdzone objawy – ich wynik plasował się między 45 a 77%. We wnioskach naukowcy z Uniwersytetu Hopkinsa zgłosili, że testy DNA wykryły niewielką część przypadków zachorowań, podczas gdy badania dwustopniowe potwierdziły obecność choroby u części pacjentów. W kolejnych badaniach, opublikowanych w 2005 roku w czasopiśmie branżowym „Journal of Medical Microbiology”, dr Antonella Marangoni wykazała, że testy ELISA przeprowadzone w trzech różnych, komercyjnych punktach dały sprzeczne rezultaty. Podatność tej samej próbki krwi znalazła się między 36,8 a 70,5%. Badania przeprowadzone w 2011 roku potwierdziły, że nie tylko był niedokładny, ale również część badań Western Blot, wykonanych na tej samej próbce krwi, dawała różne wyniki. W konkluzji stwierdzono, że prawdopodobieństwo wykrycia boreliozy w dużym stopniu zależało od tego, jaką kombinację testów ELISA–Western Blot wykorzystano w procesie diagnostycznym. Potwierdziło to wyniki badań przeprowadzonych przez Lori L. Bakken, opublikowane kilka lat wcześniej w piśmie branżowym „Journal of the Clinical Microbiology”. Kolejne badania opublikowane w 2007 roku w „British Medical Journal” przez lekarza medycyny Raya Strickera i Lorraine Johnson udowodniły, że ogólna wrażliwość połączonych testów ELISA–Western Blot wyniosła jedynie 56%. Powyższe przykłady odzwierciedlają to, czego sam dowiodłem, prowadząc swoją praktykę: wielu z moich pacjentów choruje na boreliozę, jednak standardowo przeprowadzane testy nie są wystarczająco wrażliwe, żeby ją potwierdzić. Pacjenci, u których test ELISA wyszedł negatywny, zgodnie z wytycznymi IDSA, mogą nigdy nie zostać skierowani na dalszą diagnostykę z wykorzystaniem m.in. badań Western Blot.

Wytyczne ILADS wskazują, że borelioza jest diagnozą kliniczną. Przypadki, które spełniają kryteria CDC i kwalifikują się według definicji ILADS, to pacjenci uskarżający się na objawy, które mogą towarzyszyć boreliozie, i w przeszłości mogli mieć kontakt z kleszczem przenoszącym chorobę – zwłaszcza jeżeli objawów nie można przypisać żadnej innej chorobie. Przeprowadzenie dwustopniowych badań nie jest zalecane, ponieważ powszechna jest opinia, że badania oferowane obecnie na rynku są niewiarygodne. Zatem we krwi możesz mieć wykryte w teście Western Blot niektóre typowe dla boreliozy pasma (np. kDa, 31 kDa, 34 kDa, 39 kDa, 83–93 kDa), lecz jeżeli nie wpiszą się one dokładnie we wskazane przez CDC normy, wynik będzie ujemny. Prawidłowy obraz kliniczny choroby i wdrożenie właściwego leczenia będzie dostępny wówczas, gdy wyeliminuje się pozostałe możliwe choroby.

Kryterium CDC wymaga również szukania przewlekłej choroby z Lyme bez przeprowadzania badań pod kątem wielu szczepów. W celu potwierdzenia diagnozy zaleca się znalezienie pięciu z dziesięciu dodatnich pasm w teście IgG Western Blot na obecność bakterii Borrelia burgdorferi albo dwóch z trzech specyficznych pasm w teście IgM Western Blot (23 kDa, 39 kDa, 41kDa), ale tylko wówczas, gdy badanie ELISA dało wynik dodatni. Jednak z mojej wieloletniej praktyki klinicznej wynika, że pacjenci z uporczywymi objawami boreliozy bardzo rzadko spełniają kryteria CDC i uzyskują dodatni wynik w teście IgG Western Blot; częściej w badaniach wychodzi dodatni wynik IgM – dotyczy to chorych zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie boreliozy. Skala problemu obejmująca pacjentów z chorobą z Lyme, u których nie została ona wykryta w standardowych badaniach, może być ogromna, co sugerują badania przesiewowe wykonane w celu potwierdzenia diagnozy zlecone przez National Institutes of Health. Kiedy dr Brian Fallon, uznany w międzynarodowych kręgach ekspert specjalizujący się w neuropatycznych aspektach boreliozy, przebadał pacjentów, u których zdiagnozowano boreliozę na podstawie podwójnie ślepej próby, jeden na stu z nich faktycznie spełniał kryteria i uzyskał pozytywny wynik testu IgG Western Blot, mimo że pozostali mieli bez wątpienia kontakt z boreliozą i objawy choroby.

Opierając się na przeglądzie randomizowanych badań kontrolnych, podczas których pacjenci nie musieli długo czekać na reakcję na wdrażaną terapię, nowe wytyczne ILADS biorą pod uwagę przede wszystkim skuteczność leczenia u konkretnego chorego. Nie ma dokładnie określonego czasu reakcji czy z góry narzuconej kombinacji antybiotyków.

Zamiast tego wytyczne sugerują skrojenie terapii na miarę potrzeb pacjenta i dostosowywanie jej do tego, jak na nią reaguje, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania chronicznych komplikacji wynikających z niewłaściwego leczenia. Takie podejście sprawdziło się u tysięcy pacjentów, których leczyłem w ciągu minionych 29 lat. Pozostałe wytyczne wprowadzały w błąd wielu dostawców usług medycznych, ponieważ rzekomo wskazywały najskuteczniejsze metody diagnozowania i leczenia przewlekłej choroby z Lyme. Model MSIDS po części wyjaśnia różnice między podejściem IDSA i ILADS do diagnostyki oraz leczenia przewlekłej choroby z Lyme. Proponowany przeze mnie model pozwala zdefiniować na nowo boreliozę i postrzegać ją jako MSIDS: kliniczny zespół, obejmujący wiele zazębiających się czynników, które sprawiają, że jesteś przewlekle chory. Wielu lekarzy przyjęło ten model bazujący na mapie MSIDS opartej na zakrojonych na szeroką skalę badaniach naukowych zwieńczonych pozytywnymi wynikami klinicznymi.

Ten wieloczynnikowy model został również opisany i zrecenzowany przeze mnie i innych specjalistów z branży w powszechnie uznanej literaturze medycznej.