Читать книгу Handbuch Medizinrecht - Thomas Vollmöller - Страница 299

174

Wegen der besonderen Bedeutung wird im Folgenden allein der Versicherungsfall der Krankheit[7] als Leistungsvoraussetzung knapp erörtert und der Leistungsanspruch auf Krankheitsbehandlung[8] gegen Ansprüche auf Vorsorge, Rehabilitation und auf Pflege abgegrenzt.

175

In der anwaltlichen Praxis dürfte die Vertretung von gesetzlich Krankenversicherten mit dem Ziel der Leistungsgewährung sich regelmäßig mit den Voraussetzungen des Versicherungsfalls der Krankheit beschäftigen. Diese können sich bei Krankenhausbehandlungen bspw. auf Fragen der Inanspruchnahme von Krankenhäusern bei chronischen Leiden[9] beziehen, auf Leistung der ästhetischen Medizin/plastischen Chirurgie[10] oder auf Abgrenzungsfragen der ambulanten und stationären Rehabilitation gegenüber Krankenhausbehandlung einerseits oder vertragsärztlichen Behandlungen andererseits.

176

Krankheit kann als regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand mit der Folge der Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit definiert werden.[11] Sie kann auch auf den Alterungsprozess zurückzuführen sein.[12] Keine Krankheit im Sinne des Gesetzes ist die Befindlichkeitsstörung, z.B. subjektives Unwohlsein ohne pathologische Befunde, wohl aber die nicht selbst überwindbare seelische Störung.[13] Behandlungen durch Lifestyle-Arzneimittel bspw. bei erektiler Dysfunktion werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet.[14]

177

Die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit umfasst im Vorfeld die Diagnosebedürftigkeit.[15] Das Begriffsmerkmal der Behandlungsbedürftigkeit setzt die Behandlungsfähigkeit voraus. Behandlungsfähigkeit bedeutet dabei die zielgerichtete (kausale) Beseitigung einer körperlichen oder geistigen Beeinträchtigung, Linderung oder Besserung. Behandlungsbedürftigkeit und Behandlungsfähigkeit fehlen bei sonstigen medizinischen Behandlungen, selbst wenn sie zwingend von Ärzten auszuüben wären. Krankheiten im Sinne des sozialen Krankenversicherungsrechtes sind nur solche, deren Behandlung nicht vorrangig aus anderen Zielen (ästhetisch, kosmetisch, paramedizinisch) begründet wird.[16] Das Behandlungsziel wird ausdrücklich in § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V gesetzlich benannt.

178

Auf Leistungen besteht dann kein Anspruch, wenn sie auf einem Arbeitsunfall beruhen oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung des SGB VII folgen.[17]