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8. Kapitel Vertragsarztrecht
ОглавлениеA.Einführung1 – 5
I.Rahmenbedingungen1 – 3
B.Historische Entwicklung6 – 29
I.Das Kassenarztrecht vor der RVO6
III.Das SGB V und die Gesundheitsreformen9 – 29
C.Die Beteiligten im Vertragsarztrecht30 – 140
I.Die Krankenkassen und deren Verbände30 – 35
II.Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen36 – 62
1.Rechtsstatus36 – 39
2.Organisationsstruktur40 – 47
3.Amtshaftung48 – 50
4.Korruptionsbekämpfungsstellen51 – 54
5.Aufgaben der KV55 – 58
6.Dienstleistungsgesellschaften59 – 62
III.Die Gemeinsame Selbstverwaltung und ihre Gremien63 – 123
1.Der Gemeinsame Bundesausschuss63 – 85
a)Rechtsstatus64 – 68
b)Zusammensetzung69, 70
d)Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen82 – 84
e)Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen85
2.Der Bewertungsausschuss (BewA)86 – 105
b)Zusammensetzung88, 89
d)Beschlussfassung96 – 98
e)Institut des Bewertungsausschusses99 – 101
f)Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)102 – 105
3.Zulassungs- und Berufungsausschüsse106 – 109
4.Die Landesausschüsse110 – 113
5.Die Schiedsinstitutionen114 – 120
6.Prüfungs- und Beschwerdeausschuss121 – 123
IV.Die Leistungserbringer124 – 130
V.Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG)131
D.Rechtsgrundlagen des Vertragsarztrechts141 – 283
I.Rechtssetzungsinstrumentarium141 – 181
2.Rechtsverordnungen151, 152
4.Verträge mit Normwirkung159 – 165
5.Richtlinien166 – 175
6.Normenhierarchie176 – 181
II.Die Verträge auf Bundes- und Landesebene182 – 258
1.Die Bundesmantelverträge182 – 195
c)Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V187 – 194
d)Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)195
2.Die Gesamtverträge196 – 210
a)Vertragspartner196 – 199
b)Allgemeiner Inhalt200 – 206
c)Qualitätsförderungsverträge207 – 210
3.Weitere Vereinbarungen auf Landesebene211 – 216
a)Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM)211 – 214
b)Vereinbarungen nach § 84 SGB V215
4.Selektivverträge217 – 243
a)Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V221 – 228
b)Besondere Versorgung nach § 140a SGB V229 – 234
c)Modellvorhaben235 – 238
d)Bereinigungsverfahren239 – 243
5.Dreiseitige Verträge244 – 247
6.Vereinbarungen über zahntechnische Leistungen248 – 252
7.Vergütungsvereinbarung zum Standard- und Basistarif der PKV253
8.Rechtsqualität der Verträge254 – 258
III.Schiedswesen259 – 283
1.Die Funktion des Schiedswesens260
2.Kompetenzbereiche und Zuständigkeiten261 – 272
a)Die Schiedsämter261 – 265
b)Die sektorenübergreifenden Schiedsgremien266 – 268
d)Rechtsstellung der Mitglieder272
3.Das Schiedsverfahren273 – 275
a)Verfahrenseinleitung und Fristen273
c)Gestaltungsspielraum der Schiedsinstitutionen275
4.Rechtsschutz der Betroffenen276 – 278
5.Schiedsstellen279 – 283
E.Grundprinzipien des Vertragsarztrechts284 – 358
I.Das Sachleistungsprinzip in der GKV284 – 292
1.Gesetzessystematik284, 285
2.Das Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient286 – 292
II.Das Recht des Versicherten auf freie Arztwahl293 – 301
3.Überweisung300, 301
III.Die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung302 – 345
1.Rechtsgrundlagen302 – 307
2.Der Umfang der Verpflichtung308
3.Ärztliche Vertreter und Assistenten309 – 319
4.Die Delegation ärztlicher Leistungen320 – 333
5.Gerätebezogene Leistungen334 – 340
6.Laborleistungen341 – 345
IV.Das Wirtschaftlichkeitsgebot346 – 351
1.Begriffsdefinition346 – 349
2.Adressaten des Gebotes350, 351
V.Qualitätssicherung352 – 358
F.Die vertragsärztliche Versorgung359 – 459
I.Die Versorgungsbereiche359 – 371
1.Sektorale Versorgung359 – 363
2.Sektorenübergreifende Versorgungsformen364 – 371
II.Inhalt der vertragsärztlichen Versorgung372 – 405
1.Allgemeine Beschreibung372 – 374
2.Die ambulante ärztliche Versorgung375 – 379
3.Die zahnärztliche Versorgung380 – 388
4.Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden389 – 392
5.Ärztlich veranlasste Leistungen Dritter393 – 405
a)Arzneimittelversorgung395 – 397
b)Heilmittelversorgung398, 399
c)Hilfsmittelversorgung400 – 402
d)Weitere Leistungen403 – 405
III.Die Trennung hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung406 – 426
1.Die Intention des Gesetzgebers406 – 409
2.Die Grenzen der Versorgungsbereiche410 – 419
3.Die Folgen der Trennung420 – 426
IV.Die psychotherapeutische Versorgung427 – 434
1.Die Bedeutung des Psychotherapeutengesetzes427, 428
2.Inhalt und Umfang der psychotherapeutischen Versorgung429 – 434
V.Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung435 – 459
1.Inhalt und Bedeutung der Sicherstellung435 – 438
2.Der besondere Sicherstellungsauftrag439 – 459
a)Verantwortlichkeit der KV439 – 442
b)Umfang und Inhalt des besonderen Sicherstellungsauftrages443 – 453
c)Gewähr einer ordnungsgemäßen Versorgung454 – 458
d)Folgen unzureichender Sicherstellung459
G.Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung460 – 793
I.Einleitung460
II.Rechtsgrundlagen461 – 464
III.Zuständige Behörden465 – 469
IV.Sonstige Beteiligte am Zulassungsverfahren470 – 477
1.Patientenvertreter471 – 473
2.Beteiligungsrechte der Länder474 – 477
V.Bedarfsplanung, §§ 99 ff. SGB V478 – 501
2.Bedarfsplan, § 99 SGB V481, 482
3.Bedarfsplanungs-Richtlinie483 – 485
4.Über-/Unterversorgung, §§ 100, 101 SGB V486 – 501
VI.Zulassung Ärzte/Zahnärzte502 – 592
1.Fachliche Voraussetzungen504 – 506
2.Persönliche Eignung507 – 513
3.Versorgungsauftrag514 – 534
a)Pflicht zur Durchführung von Sprechstunden516 – 525
b)Überprüfung der Pflicht zur Durchführung von Sprechstunden bzw. der Erfüllung des Versorgungsauftrages526 – 534
4.Sonderfall der befristeten Zulassung535, 536
5.Verfahrensvoraussetzungen537 – 539
6.Entscheidung durch die Zulassungsgremien540 – 542
7.Vertragsarztsitz543 – 545
8.Sonderregelungen für Psychotherapeuten546 – 548
9.Ruhen der Zulassung549 – 551
10.Entziehung der Zulassung552 – 567
11.Kollektiver Zulassungsverzicht568 – 571
12.Teilzulassung572 – 574
13.Sonderbedarfszulassung575 – 589
a)Lokaler Versorgungsbedarf583
b)Besonderer Versorgungsbedarf in speziellen fachlichen Teilbereichen584, 585
c)Besonderer Versorgungsbedarf bei der Dialyse586
14.„Gnadenquartal/Praxisverweser/Witwenquartal“590 – 592
VII.Ermächtigung593 – 608
VIII.Ambulante Leistungserbringung durch das Krankenhaus609 – 641
1.Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung610 – 614
2.Ambulante spezialfachärztliche Versorgung615 – 638
3.Geriatrische Institutsambulanzen639 – 641
IX.Sonderformen von zugelassenen Einrichtungen642 – 676
1.Hochschulambulanzen643 – 650
2.Psychiatrische Institutsambulanzen651, 652
3.Sozialpädiatrische Zentren653 – 655
4.Ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe656, 657
5.Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen658 – 661
6.Medizinische Behandlungszentren662 – 664
7.Belegarztwesen665 – 669
8.Eigeneinrichtungen670 – 676
a)Eigeneinrichtungen der KV671 – 673
b)Eigeneinrichtungen der Krankenkassen674, 675
c)Eigeneinrichtungen der Kommunen676
X.Nachbesetzungsverfahren677 – 708
1.Entscheidung über die Ausschreibung683 – 691
2.Ausschreibungsverfahren692 – 694
3.Auswahlverfahren695 – 705
4.Verfahrensrechtliches706 – 708
XI.Kooperative Praxisformen709 – 739
1.Praxisgemeinschaft711 – 713
2.Berufsausübungsgemeinschaft714 – 734
a)Örtliche Berufsausübungsgemeinschaft718
b)Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft719 – 724
c)Teilberufsausübungsgemeinschaft725 – 729
d)Besonderheiten im zahnärztlichen Bereich730, 731
e)Job-Sharing732 – 734
3.Medizinische Versorgungszentren und Einrichtungen nach § 311 Abs. 2 SGB V735 – 739
XII.Anstellung von Ärzten/Assistenten/Vertretern740 – 766
1.Angestellter741 – 759
a)Angestellter ohne „Zulassungssperre“744 – 750
b)Angestellter mit „Zulassungssperre“751, 752
c)Verzicht zu Gunsten der Anstellung753 – 756
d)Hochschullehrer/wissenschaftliche Mitarbeiter757
e)Besonderheiten im zahnärztlichen Bereich758, 759
2.Assistenten760 – 765
XIII.Zweigpraxis/ausgelagerte Praxisräume767 – 787
1.Zweigpraxis im ärztlichen Bereich774 – 782
2.Zweigpraxis im zahnärztlichen Bereich783 – 787
XIV.Fortbildungsverpflichtung788 – 793
H.Das vertragsärztliche Vergütungssystem794 – 980
I.Die Struktur des Systems794 – 818
1.Sektorale Budgets797 – 803
2.Die Vergütung für die vertragsärztliche Versorgung804 – 818
a)Strukturelle Bedingungen804 – 807
b)Verhältnis der KV zu den Krankenkassen808 – 813
c)Die Vergütung des Vertragsarztes814 – 818
II.Die Gesamtvergütung819 – 859
1.Inhalt und Bedeutung819 – 835
b)Vereinbarung823 – 831
bb)Abgeltungsprinzip828 – 831
c)Bestandteile der Gesamtvergütung832 – 835
2.Höhe der Gesamtvergütung836 – 859
a)Beitragssatzstabilität838 – 840
b)Morbiditätsrisiko841 – 843
c)Behandlungsbedarf844 – 854
d)Abzugsposten855 – 859
III.Honorarsteuerungsinstrumente860 – 938
1.Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM)862 – 912
a)Begriff und Bedeutung862 – 864
c)Punktwertrelation871 – 875
d)Orientierungswert876 – 878
e)Auslegungsregeln879 – 884
f)Inhalt und Systematik des EBM885 – 912
aa)Gliederung887 – 895
bb)Leistungsinhalte896 – 909
cc)Zeitvorgaben910 – 912
2.Ergänzende Vereinbarungen913 – 917
a)Sachkosten913 – 915
b)Ausgedeckelte Leistungen916, 917
3.Honorarverteilungsmaßstab918 – 938
a)Grundsätze922 – 924
b)Rechtsqualität des HVM925 – 927
c)Gestaltung der Honorarverteilung928 – 938
IV.Arzt- und arztgruppenbezogene Regelleistungsvolumen (RLV)939 – 959
1.Historie der Honorarreform940 – 943
2.Inhalt der Regelungen944 – 959
a)Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung944, 945
b)Arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina946 – 948
c)Honorarobergrenze949 – 956
d)Korrektur der Obergrenze im Einzelfall957
e)Konvergenzregelung958, 959
V.Psychotherapeutische Leistungen960 – 962
VI.Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Vergütung963 – 980
1.Degression964
3.Zahnersatz969 – 980
I.Das vertragsärztliche Honorar981 – 1070
I.Der Anspruch auf Honorierung981 – 1021
1.Anspruchsgrundlage981 – 984
2.Honoraranforderung985 – 1003
a)Honorarabrechnung986 – 990
b)Garantieerklärung991 – 1003
3.Die Honorarfestsetzung1004 – 1021
b)Der Honorarbescheid1008 – 1016
c)Vorläufigkeit der Honorarfestsetzung1017 – 1021
II.Die nachträgliche Honorarberichtigung1022 – 1070
1.Rechtliche Befugnis1022 – 1025
2.Die Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V1026 – 1050
a)Prüfungsrahmen1027 – 1030
b)Prüfmethoden1031 – 1050
aa)Prüfung nach Zeitprofilen1032 – 1043
bb)Weitere Prüfziele1044 – 1050
3.Aufhebung und Änderung von Honorarbescheiden1051 – 1070
b)Ausschlussfrist1057 – 1061
c)Vertrauensschutz1062 – 1067
d)Berechnung der Rückforderung1068 – 1070
J.Die Wirtschaftlichkeitsprüfung1071 – 1285
I.Einführung1071 – 1091
1.Begriff der Wirtschaftlichkeit1074 – 1079
2.Allgemeine rechtliche Grundlagen1080 – 1084
3.Abgrenzung zu anderen, das Honorar betreffenden Prüfungen1085 – 1091
II.Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung1092 – 1101
III.Allgemeine Ausführungen zu den Prüfverfahren1102 – 1116
1.Strenge Einzelfallmethode1106 – 1108
2.Eingeschränkte Einzelfallprüfung1109, 1110
3.Einzelfallprüfung mit Hochrechnung1111 – 1115
4.Statistische Vergleichsprüfung1116
IV.Statistische Vergleichsprüfung1117 – 1177
1.Prüfungsfolge1129 – 1132
2.Intellektuelle Prüfung1133 – 1136
3.Bildung der Vergleichsgruppe1137 – 1143
4.Offensichtliches Missverhältnis1144 – 1147
5.Vertikalvergleich1148 – 1151
6.Praxisbesonderheiten1152 – 1158
7.Kompensatorische Einsparungen1159 – 1162
8.Besonderheiten bei der Sparten- und Einzelleistungskürzung1163 – 1166
9.Darlegungs- und Beweislast1167, 1168
10.Mitwirkungspflicht1169, 1170
11.Konsequenzen bei festgestellter Unwirtschaftlichkeit1171 – 1175
b)Höhe der Kürzung/des Regresses1173 – 1175
12.Wirtschaftlichkeitsprüfung und Budgetierung1176, 1177
V.Besonderheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die ärztlichen Leistungen1178 – 1184
VI.Besonderheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung für ärztliche veranlasste Leistungen im Rahmen eines statistischen Vergleiches1185 – 1222
1.Einleitung1186
2.Für Arzneimittel und Heilmittel gemeinsam geltende Regelungen1187 – 1212
a)Rahmenvorgaben1189 – 1192
d)Schadenberechnung1204 – 1207
e)Beratung vor Regress1208 – 1212
3.Arzneimittel1213 – 1219
4.Heilmittel1220 – 1222
VII.Sonstiger Schaden und sonstige Verstöße gegen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise1223 – 1239
1.Sonstiger Schaden1224 – 1228
2.Sonstige Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot1229 – 1236
3.Verfahrensrechtlicher Schutz bei umstrittenen Verordnungen1237, 1238
VIII.Besonderheiten bei der zahnärztlichen Versorgung1240 – 1245
IX.Prüfvereinbarung1246 – 1249
X.Verwaltungsverfahren1250 – 1285
1.Zusammensetzung der Prüfgremien1252, 1253
2.Verfahren bei der Entscheidungsfindung1254, 1255
3.Beurteilungs- und Ermessensspielräume1256 – 1260
4.Mitwirkungspflicht des Arztes am Verwaltungsverfahren1261 – 1265
5.Begründung von Bescheiden1266 – 1274
6.Ausschlussfrist1275, 1276
7.Beschwerdeverfahren1277 – 1283
K.Disziplinarrecht1286 – 1392
I.Rechtsgrundlagen1286 – 1305
1.Disziplinarbefugnis1287 – 1290
2.Abgrenzung zu anderen Verfahren1291 – 1305
a)Strafverfahren1295 – 1298
b)Berufsgerichtsbarkeit1299 – 1302
c)Entzug der Zulassung1303, 1304
d)Widerruf der Approbation1305
1.Verfahrensbeteiligte1307, 1308
2.Antragsgrundsatz1309 – 1313
3.Ausschlussfrist1314 – 1324
III.Verfahrensgegenstand1325 – 1381
1.Tatbestand1325 – 1336
a)Vertragsärztlicher Pflichtenbezug1326 – 1328
b)Vorwerfbarkeit1329 – 1334
c)Erforderlichkeit einer Maßnahme1335, 1336
2.Ausgewählte Pflichten1337 – 1381
a)Statusbezogene Pflichten1338 – 1361
aa)Behandlungspflicht1339 – 1345
bb)Präsenzpflicht1346 – 1353
cc)Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst1354, 1355
dd)Statusmissbrauch1356 – 1361
b)Pflichten im Zusammenhang mit der Behandlung1362 – 1381
aa)Dokumentationspflicht1362 – 1370
bb)Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung1371
cc)Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung1372 – 1376
dd)Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot1377 – 1379
ee)Verstoß gegen das Zuwendungsverbot1380
ff)Verstoß gegen das Zuweisungsverbot1381
IV.Verfahrensabschluss1382 – 1392
1.Disziplinarbescheid1382 – 1384
2.Disziplinarmaßnahmen1385 – 1390
3.Rechtsschutz1391, 1392
L.Verfahrensrecht1393 – 1451
I.Vorbemerkung1393
II.Anwendbares Recht1394 – 1396
III.Verwaltungsverfahren1397 – 1426
1.Ausgeschlossene Personen/Besorgnis der Befangenheit1400, 1401
2.Zusicherung1402 – 1404
3.Aufhebung von Verwaltungsakten1405 – 1408
4.Drittwiderspruch/Klagebefugnis Dritter1409 – 1421
5.Erstattung der Kosten für das Widerspruchsverfahren1422 – 1426
IV.Gerichtliches Verfahren1427 – 1451
1.Örtliche Zuständigkeit1428, 1429
2.Besetzung des Gerichts1430, 1431
3.Einbeziehung weiterer Bescheide1432 – 1436
4.Feststellungsklage1437 – 1439
5.Bescheidungsurteil1440 – 1442
6.Einstweiliger Rechtsschutz1443 – 1451
a)Wegfall der aufschiebenden Wirkung auf Grund gesetzlicher Anordnung1445 – 1447
b)Anordnung der sofortigen Vollziehung1448 – 1451
Literatur:
Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht (Hrsg.) Festschrift 10 Jahre Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht im DAV, 2008 (zit.: FS ARGE 10 Jahre/Bearbeiter); Schneider Handbuch des Kassenarztrechts, 1994.
