Читать книгу Choroby wieku podeszłego - Tomasz Kostka - Страница 15

U osób dorosłych ta postać nadciśnienia jest rzadko spotykana.

Odsetek chorych z HA wtórnym rośnie z wiekiem; od około 5-6% u osób poniżej 30. roku życia do ponad 16% u chorych powyżej 70. roku życia.

Do najczęstszych przyczyn HA wtórnego należą:

▶  choroby miąższu nerek;

▶  nerkopochodne (na tle niewydolności nerek);

▶  tzw. nerka presyjna – nadciśnienie wywołane chorobą dotyczącą jednej z nerek, obecnością torbieli, guza, krwiaka podtorebkowego, wodonercza, zmian po przebytym śródmiąższowym zapaleniu;

▶  schorzenia prowadzące do zalegania moczu;

▶  przyczyny naczyniowonerkowe (miażdżyca tętnic nerkowych, zaburzenia przepływu w tętnicy lub tętnicach nerkowych) – u chorych w starszym wieku częstym punktem zwężenia jest miejsce odejścia tętnicy nerkowej od aorty (tzw. zwężenie ostialne), zmiany w nerkach na tym tle określa się mianem nefropatii niedokrwiennej;

▶  nadciśnienie tętnicze o ciężkim przebiegu lub nieleczone – doprowadzające do uszkodzenia nerek;

▶  nadczynność tarczycy (rezultat wzmożonej aktywności układu sympatycznego);

▶  stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);

▶  inne przyczyny związane z zaburzeniami hormonalnymi (zespół Cushinga, pierwotny hiperaldosteronizm – zespół Conna, phaeochromocytoma);

▶  zespół bezdechu sennego (głównie u otyłych mężczyzn).

Tabela 4.2. Główne przyczyny nadciśnienia wtórnego w starszym wieku

Warto zauważyć, że większość powyższych przyczyn HA wtórnego odnosi się do osób w starszym wieku ze schorzeniami będącymi następstwem miażdżycy i doprowadzającymi do niewydolności nerek oraz do osób przewlekle i długotrwale przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Należy również pamiętać, że w rozwoju HA oprócz predyspozycji genetycznej mają znaczenie czynniki środowiskowe, takie jak: nikotynizm, nadużywanie alkoholu, soli kuchennej, stresy psychiczne.

Wysokość RR uwarunkowana jest wartościami:

▶  objętości minutowej serca (zależnej od objętości wyrzutowej i częstości rytmu serca);

▶  oporu naczyń obwodowych.

Uwagi:

Zwężenia miażdżycowe tętnic nerkowych w około 30% są obustronne.

Zwężenie ostialne zazwyczaj stwierdza się u palących mężczyzn w podeszłym wieku, z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi aorty; u których często występują różne objawy miażdżycy.

Nadciśnienie naczyniowonerkowe stanowi czynnik ryzyka ostrej niewydolności lewej komory serca.

Objawy kliniczne nadciśnienia naczyniowonerkowego:

▶  zazwyczaj pojawia się po 50. roku życia;

▶  objawy miażdżycy ze strony serca (choroba wieńcowa), naczyń obwodowych (chromanie przestankowe);

▶  zaawansowane zmiany w dnie oka (III, IV stopień);

▶  obrzęki płuc o niejasnej przyczynie w wywiadzie;

▶  nagły początek (wysokie wartości RR);

▶  często faza złośliwa HA;

▶  niewydolność nerek – bez ustalonej przyczyny;

▶  słaba odpowiedź HA na farmakoterapię;

▶  hipokaliemia;

▶  asymetria rozmiaru nerek;

▶  szmer naczyniowy nad tętnicami nerkowymi.

Różnicowanie nadciśnienia tętniczego wtórnego z nefropatią nadciśnieniową

W nefropatii nadciśnieniowej:

▶  nadciśnienie tętnicze nie jest poprzedzone pojawieniem się białkomoczu;

▶  rzadko stwierdza się: znaczny białkomocz, krwinkomocz;

▶  nie ma objawów procesu immunologicznego (autoprzeciwciał, spadku aktywności dopełniacza);

▶  nie występują objawy wskazujące na pierwotną chorobę nerek;

▶  początek nadciśnienia w młodym wieku (25-45. rok życia);

▶  wywiad chorobowy długi – co najmniej 10-letni okres HA;

▶  zmiany w dnie oka – zazwyczaj zaawansowane;

▶  przerost mięśnia lewej komory serca;

▶  często HA w wywiadzie rodzinnym.

Odrębności patomechanizmu nadciśnienia u osób w starszym wieku:

▶  mniejsza objętość minutowa serca;

▶  zwiększony opór obwodowy;

▶  zwiększone stężenie katecholamin;

▶  zwykle mniejsza aktywność reninowa osocza;

▶  mniejszy przepływ i filtracja nerkowa.