Читать книгу Choroby wieku podeszłego - Tomasz Kostka - Страница 16

Wykaz aparatów spełniających wymogi techniczne znajduje się na stronach internetowych:

▶  www.eshonline.org/esh/education/newsletter/2002/Newsletter_nr12.pdf;

▶  www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm.

Fizjologiczna zmienność ciśnienia krwi – uwagi:

▶  Wartości RR w ciągu doby ulegają zmianie; najniższe stwierdza się zazwyczaj podczas snu.

▶  Krótkotrwałe wahania RR pojawiają się w związku z:

– cyklem oddechowym;

– emocjami;

– wysiłkiem fizycznym;

– spożywaniem posiłku;

– paleniem tytoniu;

– piciem alkoholu;

– temperaturą ciała;

– wypełnieniem pęcherza moczowego;

– obecnością bólu.

Uwaga!

Jeżeli podczas kolejnych wizyt stwierdza się różnicę RR między obu ramionami przekraczającą 20 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 10 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę w kierunku choroby tętnic.

Warunki prawidłowego pomiaru RR:

1. Należy uprzedzić pacjenta o możliwości odczuwania ucisku ramienia podczas wypełniania mankietu aparatu powietrzem – zapobiega się tym samym zaniepokojeniu pacjenta i wzrostowi RR na tym tle.

2. Należy uspokoić pacjenta, stworzyć dobrą atmosferę, a podczas pomiaru RR nie rozmawiać.

3. Pomiaru RR należy dokonywać zawsze w tej samej pozycji pacjenta (zwykle siedzącej).

Uwaga!

Należy pamiętać, że w przypadku wykonywania pomiarów RR pozycja siedząca powinna być utrzymana przez 5 minut, pozycja stojąca – przez 1 minutę przed badaniem.

4. Ramię chorego podczas pomiaru powinno być podparte. Jeśli ramię nie jest podparte, wartość RR rozkurczowego może wzrosnąć aż o 10% (tabela 4.4).

5. Ramię i przedramię chorego powinny podczas pomiaru RR znajdować się na wysokości serca.

Opuszczenie ramienia poniżej poziomu serca powoduje zawyżenie RR skurczowego i rozkurczowego, a uniesienie ramienia powyżej poziomu serca – zaniżenie tych wartości (nawet o 10 mm Hg) (tabela 4.4).

6. Pierwszy pomiar RR należy wykonać na obu ramionach.

7. Mankiet sfigmomanometru powinien być odpowiednio długi, tak by kilkakrotnie objąć ramię. Część mankietu zawierająca poduszkę gumową powinna być od niej dłuższa o 25 cm i przez dalsze 60 cm stopniowo się zwężać.

8. Poduszka gumowa wypełniająca mankiet powinna być właściwej długości i szerokości. Poduszka zbyt wąska lub zbyt krótka powoduje zawyżenie RR, zbyt szeroka lub zbyt długa – zaniżenie RR (błąd może wynosić nawet 30 mm Hg) (tabela 4.4). Zalecane rozmiary mankietów w zależności od wielkości ramienia podano w tabeli 4.3.

Uwaga!

U chorych dokonujących samodzielnych pomiarów RR obserwuje się niekiedy przemijający, krótkotrwały wzrost ciśnienia skurczowego na skutek pracy mięśni podczas napełniania mankietu.

Tabela 4.3. Zalecane rozmiary mankietów do pomiaru RR u osób dorosłych

Tabela 4.4. Czynniki wpływające na wiarygodność pomiaru RR – najczęstsze błędy pomiaru

* U chorych z bradyarytmią

Pomiary RR u osób z zaburzeniami rytmu serca

Tradycyjna oscylometryczna metoda pomiaru pozwala na określenie wartości RR na podstawie regularnie pojawiających się kolejnych fal ciśnienia. W związku z tym metoda ta nie zawsze umożliwia ocenę ciśnienia krwi u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, ponieważ nierzadko występują u nich duże wahania ciśnienia krwi podczas kolejnych uderzeń serca. W wypadku migotania przedsionków (FA) objętość wyrzutowa i wartości RR zmieniają się w zależności od czasu, jaki upływa od poprzedzającego uderzenia serca. W tych wypadkach ocenę mogą ułatwić wielokrotne pomiary RR, automatyczne monitorowanie RR (ABPM) lub bezpośredni pomiar wewnątrztętniczy.

Uwaga!

Dokonując pomiaru, należy pamiętać o konieczności powolnego obniżania ciśnienia w mankiecie aparatu, tzn. nie szybciej niż o 2 mm Hg na uderzenie serca.

W wypadku bradyarytmii, jeśli rytm jest niemiarowy, bardzo wolny, konieczne jest wolniejsze obniżanie ciśnienia w mankiecie niż w razie prawidłowego rytmu serca. Zbyt szybkie uwalnianie powietrza z mankietu prowadzi do zaniżenia ciśnienia skurczowego i zawyżenia ciśnienia rozkurczowego (tabela 4.4).

Przyczyny błędnych pomiarów RR u osób starszych:

Dokonując pomiaru RR u osoby starszej, należy pamiętać o czynnikach mających wpływ na wynik (tabela 4.5).

Tabela 4.5. Przyczyny błędnych pomiarów RR u osób starszych

Patrz: Nadciśnienie „białego fartucha” a efekt „białego fartucha” oraz tabela 4.10.

Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego

1. Stetoskop należy przyłożyć nad tętnicą ramienną w punkcie maksymalnego tętnienia.

Uwaga!

Zbyt duży nacisk może zniekształcić tętnicę i spowodować pojawienie się tonów poniżej ciśnienia rozkurczowego.

2. Należy szybko napełnić mankiet do około 30 mm Hg powyżej wyczuwanego palpacyjnie ciśnienia skurczowego i wypuszczać powietrze z szybkością 2-3 mm Hg na jedno uderzenie tętna (lub na sekundę).

Zjawiska osłuchowe:

▶  faza I – pojawienie się słabego, powtarzającego się, wyraźnego stuku, którego nasilenie zwiększa się przez co najmniej dwa kolejne uderzenia (oznacza RR skurczowe);

▶  faza II – może wystąpić krótki okres, kiedy dźwięki cichną i stają się świszczące lub mogą na krótko zupełnie zaniknąć (przerwa osłuchowa);

▶  faza III – powrót ostrzejszych dźwięków, które stają się szeleszczące i mogą osiągnąć głośność jak w fazie I lub nawet większą;

▶  faza IV – nagle stłumienie dźwięków, stają się one miękkie i chuchające;

▶  faza V – zaniknięcie wszystkich dźwięków (oznacza RR rozkurczowe).

3. Z chwilą zaniknięcia wszystkich dźwięków należy szybko i całkowicie wypuścić powietrze z mankietu (zapobieganie zastojowi żylnemu w ramieniu).

Uwaga!

Jeżeli tony Korotkowa utrzymują się pomimo obniżenia ciśnienia do zera, należy przyjąć jako rozkurczowe wartość ciśnienia w chwili ściszenia tonów (faza IV).

Liczba pomiarów

▶  podczas każdej wizyty należy wykonać przynajmniej 2 pomiary w odstępach jednominutowych;

▶  stres wynikający z pomiaru RR wpływający na wynik może się utrzymywać nawet po kilku wizytach.

Z tego względu należy przed ustaleniem rozpoznania:

▶  dokonywać wielu pomiarów RR;

▶  kontrolować RR w różnych warunkach;

▶  obserwować wartości RR przez kilka tygodni lub nawet miesięcy.

Alternatywnym rozwiązaniem jest ocena RR w ABPM lub samokontrola – pomiary RR samodzielnie dokonywane przez chorego poza gabinetem lekarskim.

Sfigmomanometria tradycyjna

Założenie mankietu:

▶  Mankiet odpowiedniego rozmiaru należy owinąć wokół ramienia (tabela 4.3).

▶  Jeżeli poduszka gumowa nie obejmuje całego ramienia, to jej środek musi się znajdować nad tętnicą ramienną.

▶  Dolna krawędź mankietu powinna się znajdować 2-3 cm ponad miejscem pulsowania tętnicy ramiennej.

Palpacyjna ocena ciśnienia krwi

Tętnicę ramienną należy wyczuć palpacyjnie i szybko napełnić mankiet do około 30 mm Hg powyżej wartości RR, przy której obserwuje się zaniknięcie tętna. Następnie należy stopniowo opróżnić mankiet z powietrza i odnotować wartość RR, przy której tętno powraca. Jest to przybliżona wartość ciśnienia skurczowego.

Ocena palpacyjna jest ważna, ponieważ tony fazy I niekiedy zanikają w miarę obniżania ciśnienia i powracają przy niższej wartości (przerwa osłuchowa). Skutkiem tego jest zaniżenie ciśnienia skurczowego, jeśli nie zostało ono wcześniej określone metodą palpacyjną.

Palpacyjny pomiar RR jest przydatny u pacjentów, u których mogą występować trudności z dokładnym wysłuchaniem pojawienia się i zaniknięcia tonów, np. u chorych we wstrząsie lub podczas próby wysiłkowej.