Читать книгу Choroby wieku podeszłego - Tomasz Kostka - Страница 17

Dokonując pomiaru RR u chorego w starszym wieku, należy pamiętać o pewnych odrębnościach zarówno w zakresie zmienności RR w ciągu doby, jak i reakcji na badanie lekarskie oraz sam pomiar RR.

Najczęściej obserwowaną postacią nadciśnienia tętniczego u osób starszych jest izolowane nadciśnienie skurczowe.

Badaniem, które u osób w podeszłym wieku może potwierdzić albo wykluczyć konieczność leczenia hipotensyjnego, jest automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM).

Odrębności HA u osób starszych:

▶  RR skurczowe mierzone tradycyjną metodą jest zazwyczaj o 20 mm Hg wyższe w stosunku do wyników pomiaru RR zarejestrowanych w porze dziennej metodą ABPM. Efektem może być w związku z tym rozpoznanie nieistniejącego de facto nadciśnienia tętniczego i rozpoczęcie zbędnej terapii.

▶  Duża zmienność RR – naprzemienne epizody hipotonii i „skoki” RR (wartości spełniające kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego). Zjawisko to można uzasadnić niewydolnością układu wegetatywnego.

Uwaga!

Badaniem pozwalającym na obserwację profilu RR jest ABPM.

▶  Częściej niż u osób z młodszych grup wiekowych obserwuje się tzw. efekt „białego fartucha” (patrz: Nadciśnienie „białego fartucha” a efekt „białego fartucha” oraz tabela 4.10).

▶  Częściej występuje hipotonia ortostatyczna.

Uwaga!

Należy pamiętać o możliwości współistnienia hipotonii ortostatycznej z podwyższonymi wartościami RR w pozycji leżącej i siedzącej. Dlatego też RR u starszych osób należy mierzyć również w tych pozycjach – zwłaszcza podczas pierwszego badania pacjenta.

▶  Może wystąpić zjawisko hipotonii poposilkowej – istotne obniżenie RR po posiłku. Rozpoznanie hipotonii poposilkowej powinno być poprzedzone oceną RR w pozycji stojącej, po posiłku lub za pomocą ABPM.

Hipotensja ortostatyczna (niedociśnienie tętnicze)

Rozpoznanie:

Spadek RRsk o ponad 20 mm Hg z towarzyszącymi objawami niedotlenienia mózgu.

Epidemiologia:

Uważa się, źe częstość hipotensji ortostatycznej w grupie osób powyżej 65. roku życia sięga kilkunastu procent i wzrasta wraz z wiekiem.

Powszechnym zjawiskiem u osób starszych jest polipragmazja. Często wśród leków stosowanych u chorych z tej grupy wiekowej znajdują się preparaty, których ubocznym efektem działania mogą być związane z pionizacją spadki RR. Ryzyko zwiększa się wraz ze stosowaniem kilku leków potencjalnie powodujących hipotonię (tabela 4.6).

Należy pamiętać, źe u chorych w starszym wieku typowym momentem możliwości spadku RR jest okres bezpośrednio po spożyciu posiłku. Wynika to z fizjologicznej redystrybucji krwi – zmniejszenia wypełnienia naczyń obwodowych i jednoczesnego przekrwienia narządów układu pokarmowego.

Tabela 4.6. Najczęstsze przyczyny niedociśnienia tętniczego u chorych w starszym wieku

Uwaga!

Spadki RR u osób starszych stanowią niezależny czynnik ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych!

Tabela 4.7. Wartości ciśnienia tętniczego w automatycznym monitorowaniu ciśnienia krwi (ABPM)

* Dla osób obciążonych dużym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz dla osób ze współistniejącą cukrzycą.

Tabela 4.8. Wskazania kliniczne do automatycznego monitorowania ciśnienia krwi (ABPM)

Automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM)

ABPM – korzyści:

▶  umożliwia ocenę dobowego profilu RR;

▶  pozwala wykryć osoby, u których występuje tzw. efekt „białego fartucha” i nadciśnienia „białego fartucha”;

▶  pozwala na wykrycie hipotonii;

▶  umożliwia ocenę skuteczności terapii hipotensyjnej;

▶  pozwala na wychwycenie epizodów obniżenia RR w porze nocnej i tym samym wykrycie chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Zalecane wartości ciśnienia tętniczego w ABPM zestawiono w tabeli 4.7.

Wskazania kliniczne do ABPM przedstawiono w tabeli 4.8.

Wskazania do powtórnego ABPM:

▶  U osób z nadciśnieniem „białego fartucha” – potwierdzenie rozpoznania przez powtórzenie ABPM w ciągu 3-6 miesięcy. U ponad 50% pacjentów rozwija się w ciągu 6 miesięcy utrwalone nadciśnienie tętnicze.

U osób z potwierdzonym nadciśnieniem „białego fartucha” i bez istotnych czynników ryzyka powtarzanie ABPM zwykle nie jest konieczne częściej niż co 1-2 lata, jeśli ciśnienie tętnicze się nie zmienia.

Jeżeli osoba z nadciśnieniem „białego fartucha” jest obciążona dużym ryzykiem, wskazane jest wykonywanie ABPM co 6 miesięcy w celu wykrycia przejścia nadciśnienia „białego fartucha” w utrwalone nadciśnienie tętnicze i potrzeby zastosowania leków przeciwnadciśnieniowych.

▶  Ocena skuteczności farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej.

Samokontrola chorych z nadciśnieniem tętniczym

Istotnym elementem kontroli nadciśnienia tętniczego jest własna obserwacja chorych. Uważa się, że samokontrola poprawia współpracę chorego (compliance) i tym samym zwiększa szanse na osiągnięcie założonych celów terapeutycznych.

Wartości RR mierzonego samodzielnie przez pacjentów w domu są zazwyczaj niższe od wartości zmierzonych przez lekarza. Jest to rezultat efektu „białego fartucha” i występuje niezależnie od tego, czy pomiar ciśnienia krwi wykonywany jest przez pacjenta czy jego opiekunów (rodzinę).

Uwaga!

Chorzy z zaburzeniami rytmu serca nie powinni stosować ciśnieniomierzy automatycznych, ponieważ wiarygodny pomiar RR nie jest możliwy w tym wypadku.

Prawidłowa ocena wartości RR w samokontroli opiera się na:

• określeniu średniej z 5 pomiarów (2 porannych i 3 wieczornych) – wykonanych w 3 powszednie dni tygodnia, za normę przyjmuje się średnią wartość RR < 130/85 mm Hg:

• pomiarach w pozycji siedzącej, po 5 minutach odpoczynku, RR mierzone na tętnicy ramieniowej.

Tabela 4.9. Częstotliwość pomiarów RR w ramach samokontroli [4]

Aby zwiększyć szanse na wiarygodny pomiar RR, chorym należy zalecać kupowanie aparatów:

▶  które zostały poddane walidacji (mają certyfikat);

▶  pozwalających na pomiar RR na ramieniu (z mankietem naramiennym);

▶  obsługiwanych manualnie, opartych na tradycyjnej technice osłuchowej – dla pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.

Wskazania kliniczne do samokontroli RR w dużym stopniu dotyczą osób starszych. Do typowych wskazań należą:

▶  długoterminowa obserwacja pacjentów z nadciśnieniem „białego fartucha” (jako alternatywa dla ABPM);

▶  obserwacja RR w okresie farmakoterapii hipotensyjnej, zwłaszcza w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego;

▶  monitorowanie RR:

– u osób w podeszłym wieku;

– u chorych na cukrzycę;

▶  kontrolowanie przestrzegania przez pacjenta zaleceń dotyczących leczenia;

▶  ocena rokowania.

Górną granicę normy w samokontroli RR stanowi wartość 135/85 mm Hg.