Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 10
FIGURA 1. EFECTO DOMINÓ.
ОглавлениеFuente: Elaboración propia.
Otra representación que tuvo este modelo fue la adoptada por la OACI en su Manual Prevac-OACI (Doc. 9422 AN/923, 1984), en el cual se explicaba al accidente como una cadena de sucesos:
Raramente un accidente es el resultado de una sola causa. Los accidentes son casi siempre una combinación de varias causas diferentes, que si se consideran aisladamente pueden parecer insignificantes, pero que en combinación con otras puede constituir una secuencia de sucesos, aparentemente independientes, que dan como resultado un accidente. En consecuencia, la prevención de accidentes comprende la determinación y la eliminación de estas causas antes de que se cierre la cadena de sucesos. Este concepto se ilustra en la figura.