Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 12

Fuente: Figura 4.9 “The dilema of human error”, en Safety I and Safety II (Hollnagel, 2014: 77).¹⁰

El déficit mostrado por Hollnagel, en relación al análisis por el que se afirmaba que el error humano era o es la causa del gran porcentaje de accidentes, estuvo apoyado en el modelo lineal y en la estrategia de prevención de accidentes, que investigaba solo los accidentes que ocurrían. No se analizaban los 999.999 eventos restantes; es decir, las operaciones que salieron bien. De haber sido considerados el millón de operaciones según el modelo del error humano, la causa de las operaciones que se desarrollaron sin inconvenientes, también sería “humana”. Así, el trabajador de primera línea aparece como la última línea de defensa y, como sostiene Hollnagel, según sea el resultado de la operación (éxito o fracaso), se lo llama ángel o demonio.

En la actualidad el error humano dejó de ser la explicación y causa de un accidente y se convirtió en una consecuencia de factores más profundos. “El ser humano fue cada vez más reconocido como un receptor de problemas de seguridad operacional, problemas que se crearon aguas arriba y luego se los transmitieron sus herramientas, tecnologías, organizaciones, entornos de trabajo o tareas” (Dekker, 2019: 15).

Ninguna estrategia de seguridad operacional en una industria ultrasegura está basada en la sola intervención sobre el comportamiento humano o el error humano. Las industrias ultraseguras controlan su seguridad operacional a través de sistemas o barreras de defensas que contienen al error. Los sistemas sociotécnicos son tan complejos, que protegerse únicamente de los fallos únicos sería condenarse a la catástrofe.

El criterio de fallo único encontró su límite y una nueva frontera en la seguridad operacional se abrió. El paso del fallo único a los Factores Humanos y Organizacionales (FFHHyOO), junto con los análisis epidemiológicos y sistémicos, cambió la manera de explicar los accidentes. En el siglo XXI se incorporó, además, la normativa para el Sistema de Gestión de Seguridad Operacional (SMS, por sus siglas en inglés) en la industria aeronáutica y el Programa de Seguridad del Estado (SSP, por sus siglas en inglés). En conjunto, todo esto dio nacimiento a un nuevo modelo de seguridad operacional. Sin embargo, los informes de investigación de accidentes continuaban con el viejo modelo lineal como se muestra a continuación.