Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 22

La descripción del punto de partida desarrollada en el presente capítulo puede hacernos creer que la JIAAC investigaba mal y que, por lo tanto, los informes finales eran de la misma calidad. Sin embargo, afirmar esto no sería más que caer en un juicio anacrónico, incapaz de contemplar que la junta investigaba según el modelo de su tiempo. Desde esta perspectiva, la crítica a la investigación de accidentes no era ni más ni menos que un síntoma de un cambio de época y de la necesidad de ceñir los informes finales de accidentes e incidentes de aviación civil a las nuevas necesidades del sistema.

Este fue el inicio del cambio organizacional en la JIAAC. Un desafío que nos mostró que la crítica era solo el primer escalón para pensar el cambio. Luego haría falta que la organización se mostrara abiertamente decidida y confiara en que cada paso la conduciría por un camino innovador que hasta ese momento ninguna organización estatal de investigación de accidentes de aviación civil había tomado, por lo menos en el contexto latinoamericano.

4 La JIAAC modificó el clásico objetivo de “determinar causas” por conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente y conclusiones referidas a otros factores de riesgo operacional identificados en la investigación. La explicación del cambio será desarrollada en el Capítulo 7.

5 A lo largo del presente texto nos referiremos al modelo lineal como modelo de fallo único o causa raíz, de forma indistinta.

6 En el Capítulo 3 se desarrolla en detalle el modelo lineal de Herbert Heinrich.

7 Los resaltados en negrita pertenecen al autor a no ser que se especifique lo contrario.

8 En el Capítulo 3 se retoman algunas de las cuestiones aquí mencionadas y se desarrollan las características de los sistemas sociotécnicos complejos.

9 Si bien Hollnagel utiliza el promedio de 1 en 100.000, como se ve en el gráfico, nosotros tomamos el promedio de 1 en 1.000.000, el cual corresponde a la industria de la aviación.

10 Traducción de la imagen: “Cuando algo va mal, ej.: 1 evento en 100.000, los humanos son asumidos como causantes en un 80/90%. ¿Quién o qué es el causante por el 10/20% remanente? En estos casos, una investigación de fallas es importante. Cuando algo va correctamente, ej: 99.999 eventos sobre 100.000, ¿los humanos también son causantes en un 80/90 % de los casos? ¿Quién o qué es causante por el 10/20% remanente? En estos casos una investigación sobre los éxitos es raramente tomada en cuenta” (traducción realizada por el autor).

11 Disponible en: <https://www.webcitation.org/670T6K3HZ?url=http://www.dinacia.gub.uy/share/images/pressroom/newsImages/2009-3-4-04-28-11%20p.m.-348.pdf>.

12 El mismo será desarrollado en el Capítulo 3.

13 James Reason utilizó los términos “falla activa” y “falla latente” para categorizar su modelo epidemiológico. Más tarde cambió a “condiciones latentes” y “factores desencadenantes”. Describiremos en el Capítulo 3 dicho desarrollo del modelo del queso suizo.

14 Conversación personal con el Comandante Alejandro López Camelo, exsecretario de Seguridad y Desarrollo Profesional de apla.

15 VR: Velocidad de rotación: Velocidad en la cual el piloto al mando hace rotar el avión (levanta la nariz del avión para llevarlo al aire).

16 V1: Velocidad de decisión: Velocidad antes de la cual el piloto al mando de la aeronave, ante una falla, puede detener un despegue sin ocasionar mayores daños a la aeronave. Posterior a esta velocidad se debe continuar el despegue.

17 La Gestión de los recursos de la tripulación crm es una instrucción basada en el comportamiento (Behavior Based Safety, BBS), netamente técnica-operativa, y sus objetivos principales son que el trabajador desarrolle y posea habilidades no técnicas (Non Technical Skill) y que dichas competencias se puedan procedimentalizar. Esta instrucción no solo fue desarrollada en la industria aeronáutica, sino que muchas otras industrias, como la asistencia sanitaria segura, la han adoptado.

18 En el Capítulo 4 desarrollaremos ampliamente el problema de explicar un accidente a través del CRM y las ciencias PSI.

19 Recurrents es una instrucción periódica con el fin de actualizar y repasar conocimientos. En el caso de los pilotos de línea aérea, esta es obligatoria y regular. En general, algunas capacitaciones periódicas se llevan a cabo cada seis meses, mientras que otras capacitaciones se realizan anualmente o en periodos más largos.

20 El Comando de Regiones Aéreas, el cual dependía de la Fuerza Aérea Argentina, era el órgano rector, normativo y de vigilancia de la seguridad operacional en la aviación civil argentina. Actualmente esas funciones y responsabilidades son ejercidas por la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC), dependiente del Ministerio de Transporte.

21 OSL 5428 es la correcta denominación del vuelo, coloquialmente conocido como SOL.

22 Sobre los eufemismos de error humano hablaremos en el capítulo 4.

23 En el Capítulo 4 se abordarán los eufemismos del error humano.