Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 9

El capítulo I del libro citado en la presentación, “Reflexiones en torno al SMS/SSP”, contenía las siguientes premisas en referencia a la investigación de accidentes:

 La investigación de accidentes está totalmente judicializada. La herramienta que antes servía para la prevención y la seguridad operacional hoy es un tema exclusivo de la justicia. No estamos haciendo seguridad operacional con la investigación de accidentes.

 La forma en la cual se investigan los accidentes en la actualidad responde tan solo a meros formalismos. Tal cual están escritos, los informes no trasmiten un mensaje de fondo.

 El único motivo por el cual se va a investigar un accidente es porque constituye un requisito legal, dado que los informes que produce la investigación de accidentes no nos va a enseñar algo que ya no sepamos, o que no debiéramos haber aprendido antes, a través del monitoreo diario de las operaciones (garantía de seguridad del sms).

 ¿Aprendimos algo del accidente del lapa 3142? El informe, el juicio y la mise-en-scène develó que las situaciones en juego, propias o características de esta empresa, estaban en la superficie y que no hacía falta un accidente para develarlas.

 El Anexo 13 (OACI, 2020: pp. 3-1) sostiene que “el único objetivo de una investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”. Sin embargo, se observa que las conclusiones y las causas redactadas en los informes finales de accidente contienen determinación de culpa y de responsabilidades varias. Ejemplo: “Este accidente se debió a que el piloto accionó mal los comandos y controles, no tuvo en cuenta que la pista estaba mojada, se olvidó...”. ¿Eso no es asignar culpas?

¿Desde qué lugar se podían afirmar estas ideas? ¿Cuáles eran los datos que validaban tales certezas y pronósticos? En primer lugar, los informes finales de accidentes continuaban expresando términos y conceptos de informes judiciales y se basaban en el viejo modelo lineal.

Antes de dar ejemplos basados en los informes finales de accidentes, explicaremos la diferencia entre un informe judicial y otro de seguridad operacional, y luego un breve desarrollo de por qué el modelo lineal es insuficiente para el análisis de un accidente.

Repasemos nuevamente el Anexo 13 (OACI, 2020: pp. 3-1): “El único objetivo de una investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”.

¿Esto quiere decir que no existen responsables ante un accidente? ¿Quién es el responsable? Seguro que existen responsabilidades y responsables, y esto se debe investigar para luego “sanar” a los damnificados, a la sociedad, a través de una pena, multas y/o resarcimiento económico. Para ello existe el sistema judicial, la investigación judicial, jueces y fiscales. Entonces la pregunta sobre quién es el responsable tiene un domicilio: los juzgados federales (en la República Argentina, los accidentes de aviación son de jurisdicción y competencia de la justicia federal), y en lo que respecta a incumplimientos de normas y reglamentos, el domicilio es el ente normativo de la aviación civil de cada país (la Administración Nacional de Aviación Civil en el caso de Argentina), en su departamento o dirección de Infracciones Aeronáuticas. Podemos concluir que estas instituciones, la justicia y el ente normativo, tienen la potestad de realizar una investigación para llegar al conocimiento de una verdad relacionada con un delito, falta, indisciplina, incumplimiento de normas y reglamentos. Es lo que yo llamo una respuesta judicial y económica al problema del accidente.

Ahora bien, los países también poseen organismos de investigación de accidentes en el transporte (JIAAC devenida en JST en la República Argentina), los que por recomendación del Anexo 13 de la OACI deben ser independientes:

Los Estados establecerán una autoridad de investigación de accidentes, independiente de las autoridades estatales de aviación y de otras entidades que pudieran interferir con la realización o la objetividad de una investigación. Nota: La orientación sobre la independencia de una autoridad de investigación de accidentes figura en el Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación, Parte I-Organización y planificación (Doc 9756) y en el Manual de políticas y procedimientos de investigación de accidentes e incidentes (Doc 9962) (OACI, 2016: pp. 3-1).

En estos organismos independientes rigen otros objetivos para la investigación de un accidente de aviación que no son ni mejores ni peores, sino distintos. El objetivo de la investigación judicial o del ente normativo es hallar las responsabilidades para luego determinar penas, sanciones, multas y resarcimientos. El objetivo de una investigación para la seguridad operacional, en cambio, es hallar las conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente y conclusiones referidas a otros factores de riesgo operacional identificados en la investigación,⁴ para luego emitir recomendaciones de seguridad operacional.

Aquí se dividen las aguas, ambas investigaciones no se articulan entre sí. El investigador deberá elegir desde dónde y para quién investiga: podrá ser un perito judicial, un oficial del ente normativo para emitir sanciones y multas o un investigador de accidentes de aviación para la seguridad operacional. No podemos pisar ambas regiones. Así como un juez no puede finalizar un caso (teniendo todas las pruebas) sin un dictamen culpable o inocente, una pena, absolución o un resarcimiento, tampoco un investigador de seguridad operacional puede utilizar su informe o el trabajo de su organización para dictaminar culpas o señalar responsables. Ninguno de estos investigadores se forma para realizar la tarea o cumplir el objetivo del otro.

La investigación judicial responde a la necesidad de la sociedad de explicaciones basadas en alguien a quien hacer responsable, a quien culpar o no y a impartir justicia. La investigación de los organismos de investigación de accidentes en el transporte responde a la necesidad del Estado de tener políticas de seguridad operacional y el derecho del ciudadano a tener un sistema de transporte cada vez más seguro.

En resumen, el objetivo de la investigación de accidentes enfocada a la seguridad operacional es prevenir accidentes futuros, reducir y controlar los riesgos a un nivel aceptable. No hay responsables, culpas, penas o resarcimientos. Lo que hay luego de una investigación de seguridad operacional es la implementación de las medidas recomendadas que construyan una nueva y más fuerte “arquitectura” de seguridad operacional, una política de seguridad más efectiva y mejores sistemas de defensa.

Nos toca hablar ahora del viejo modelo lineal. O, en otras palabras, la antigua tradición del fallo único,⁵ en el que se deposita en el operador de primera línea la causa del accidente. El modelo lineal de análisis de accidentes, desarrollado por Heinrich⁶ en 1931, basó la seguridad operacional en el comportamiento humano y la estrategia fue eliminar los actos inseguros, el error humano de los operadores de primera línea. En su libro Industrial accident prevention afirmaba:

La aparición de una lesión resulta invariablemente de una secuencia completa de factores, siendo el último de estos el accidente mismo. El accidente, a su vez, es invariablemente causado o permitido por el acto arriesgado de una persona o por una amenaza mecánica o física (Heinrich, 1980 [1931], citado en Hollnagel 2009: 71).⁷

Heinrich había realizado un estudio donde concluía que de cada 75.000 accidentes el 88% eran actos inseguros del operador de primera línea, y quedaba así enunciado el modelo de fallo único. El modelo lineal fue representado como fichas de dominó alineadas, que al caer una caen las siguientes y así llegamos al accidente.