Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 7

En un mundo que ha cambiado y que requiere replantearse los modelos, fundamentos y estrategias que dieron nacimiento a nuestra disciplina científica, bienvenidos a la investigación de accidentes y la gestión del riesgo en sistemas complejos.

Desde la trasformación tecnológica, cultural y socioeconómica llamada Primera Revolución Industrial, iniciada a mitad del siglo XVIII, las tecnologías no dejaron de expandirse exponencialmente. La electricidad, la radio, el automóvil, la aviación, la era espacial, la energía atómica y el comienzo de la cibernética nos dejaron en las puertas del siglo XXI, caracterizado por la fusión de tecnologías, con complejidad interactiva e interacciones inesperadas.

Con el advenimiento de la máquina de vapor, que fue capaz de liberar cantidades de energía impensables hasta ese momento, nacieron los accidentes industriales, de transporte ferroviario y marítimo. El primer viaje en ferrocarril a vapor comenzó el 15 de septiembre de 1830 y en la misma inauguración hubo descarrilamiento, colisión y víctimas. La Revolución Industrial dio la condición de posibilidad para convertir las fábricas, los buques y los ferrocarriles en lugares claves para la ocurrencia de desastres. Y con ella nació también la investigación de accidentes y los dispositivos de defensa o barreras en profundidad para gestionar el riesgo, entendiéndolo como energía que necesita ser contendida, canalizada o detenida.

A medida que avanzó la transformación tecnológica se fueron desarrollando modelos de investigación de accidentes que formaron un corpus teórico y práctico que daba respuestas a los nuevos dilemas de la gestión de los riesgos. Si los problemas de la época del nacimiento de la máquina de vapor no son los mismos que los de ahora, tampoco pueden ser iguales los modelos adoptados para resolverlos. Hoy estamos en la era de las fábricas inteligentes: la inteligencia artificial, la robótica, la nanotecnología, la computación cuántica, la biotecnología, la recombinación de ADN, la red internet, los vehículos autónomos, entre otros. Estos representan nuestro presente, y es a los nuevos riesgos que conllevan a los que la investigación de accidentes debe dar respuestas.

En nuestro tiempo, así como se difuminan las fronteras entre disciplinas tradicionales, la clásica representación de la relación entre ser humano, máquina y medioambiente deja de ser capaz de dar cuenta de novedosas y sorprendentes intersecciones, en las que las interacciones inesperadas parecen ser la regla y no la excepción. El pequeño lugar sede del riesgo, como la fábrica, el buque o el ferrocarril, que concentraba unas pocas personas en un área restringida, ha dado un salto de escala no solo geográfico sino también temporal: hoy un accidente puede afectar a personas que todavía no nacieron, a kilómetros del lugar de ocurrencia. El accidente nuclear de Chernóbil, ocurrido el 26 de junio de 1986, involucró a innumerables víctimas fatales y otras tantas con consecuencias gravísimas. La nube radioactiva se expandió desde la ex Unión Soviética hacia los países escandinavos, luego Alemania, Polonia, Austria, Suiza, Norte de Italia, ex Yugoslavia, Grecia y Rumania. Un desastre de escala planetaria: la radioactividad emanada en Chernóbil convivirá en nuestro mundo por más de 250.000 años.

En la primera Revolución Industrial las víctimas eran los operarios de las fábricas. En la actualidad, la escala de víctimas puede alcanzar a personas sin ninguna relación con la industria que provocó el accidente, ni con los pueblos y ciudades donde radican estas industrias. Tal es el caso de Chernóbil, pero también del escape de gas isocianato de metilo en Bophal (India) en 1984 o del accidente nuclear en Fukushima (Japón) en 2011; aquí las víctimas también son embriones en gestación, niños con enfermedades por la exposición a la energía liberada en estas catástrofes como también por la exposición a productos químicos tóxicos, sustancia residuales, contaminantes de plantas industriales y las que se acumulan en organismos vivos a medidas que ascienden en la cadena trófica (como pudo ser la pandemia del coronavirus). En resumen: consecuencias intergeneracionales y de escala planetaria. Flavia Costa, en su ensayo “La pandemia como accidente normal”, ubica estas catástrofes en la serie de “accidentes normales” o “accidentes sistémicos” de la nueva escala abierta con el Tecnoceno, “la época en la que, a través de poner en marcha tecnologías de alta complejidad y de altísimo riesgo, dejamos huellas en el mundo que exponen completamente no solo a las poblaciones de hoy, sino a las generaciones futuras en los próximos cientos de miles de años” (Costa, 2020).¹ Por todo ello ya no alcanzan las explicaciones por el fallo único de un operario de primera línea o del operario dueño del proceso de producción.

Escribí este libro principalmente para las organizaciones estatales y privadas cuya misión es la investigación de accidentes en el transporte y otras industrias, la gestión de crisis y los riesgos de seguridad operacional en sistemas sociotécnicos complejos, intentando hablar y pensar el presente, describiendo el desafío que organizaciones y profesionales de la investigación tienen ante sí. No es posible dar viejas respuestas a problemas nuevos: de ello trata este libro. El objetivo es brindar una guía para el cambio organizacional y de modelo de análisis de accidentes. Es un libro destinado a todos los investigadores de accidentes: los principiantes y los experimentados, porque permite conocer la historia de la investigación de accidentes, la procedencia de su corpus teórico y sus modelos, los nuevos paradigmas de análisis, los desafíos que enfrentan, las amenazas y los métodos que les permitirán analizar sistémicamente accidentes en entornos complejos.

Comencé mi educación en seguridad operacional e investigación de accidentes cuando inicié mi curso de aviador militar en la Fuerza Aérea Argentina. La seguridad y prevención de accidentes es una actividad inmanente en la aviación: desde las primeras horas de vuelo se comienza a estudiar el porqué de los accidentes aéreos y se analizan en las salas de piloto. Más tarde, hace ya más de dos décadas, me especialicé como Flight safety officer, investigador de accidentes, factores humanos y organizacionales, e instructor en sistemas de gestión de seguridad operacional. Durante diez años integré y luego dirigí El Ateneo, un grupo de estudios dedicado a la seguridad aérea. Y en los últimos seis años estuve trabajando en la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil en la Argentina, donde junto a un gran equipo de trabajo realizamos un cambio organizacional y de modelo de análisis de accidentes. Los resultados fueron un éxito para la organización, que se posicionó como un organismo líder del sistema aeronáutico argentino y referente en el ámbito internacional. Por ello decidí contar este trabajo a modo de caso de estudio y posibilidad real de transformación. Escribir las complejidades del cambio y brindar una guía, modelo y método para el análisis sistémico de accidentes.

Si bien mis primeros estudios y experiencias –algunos de los cuales están reunidos en este libro– tienen como base la industria aeronáutica, el lector podrá aplicar estos conocimientos en otras industrias. He utilizado para este libro documentos y estudios de casos aeronáuticos, y describo cómo la aviación fue desarrollando sus sistemas de gestión de seguridad operacional. Desde 1951 con la creación del Anexo 13 al Convenio de Chicago de 1944, y su primer manual de prevención de accidentes en 1984, pasando por la introducción de los factores humanos en un nuevo manual de instrucción en 1998, hasta el sistema de gestión de seguridad operacional de 2006, con su Anexo 19 de 2013. Sin embargo, considero que la vanguardia en los estudios en seguridad y buenas prácticas radica no tanto en la aviación como industria ultrasegura, sino en el modelo de análisis sistémico, que permite abordar cualquier sistema complejo: la aviación y otros medios de transporte, la industria nuclear, la asistencia sanitaria segura, etcétera.

Por ello este libro describe la línea de tiempo de la disciplina científica de la seguridad operacional que nos permitió arribar al modelo sistémico, desde aquel primer libro de Herbert Heinrich, Industrial Accident Prevention, publicado en 1931, hasta convertirse en una ciencia, tal como afirma Sidney Dekker en Foundations of Safety Science. A Century of Understanding Accidents and Disasters (2019).

El modelo de análisis sistémico y la categoría de accidente normal o sistémico son marcos teóricos válidos para entender, explicar, describir accidentes mayores en cualquier industria, como también investigar eventos excepcionales² de escala planetaria, como la pandemia del coronavirus. A medida que la complejidad de las industrias creció, los modelos lineales de causa y efecto (Heinrich, 1931) o árbol de causas resultaron demasiado limitados para explicar accidentes, ya que estos se aplican a sistemas simples. Por ello, los especialistas en investigación de accidentes prefirieron basarse en un modelo epidemiológico (Suchman, 1961; Reason, 1990), y finalmente migraron a un modelo sistémico (Perrow, 1984; Hollnagel, 2004). El análisis sistémico se aleja de las primeras explicaciones a un accidente por causa de fallos únicos (errores de operarios, diseñadores o fallo mecánico) o de un árbol de fallos. En los sistemas complejos el accidente es producto del diseño y es intrínseco al sistema, por ello resulta necesario describir el sistema, cómo actúa y cuáles son sus condiciones de posibilidad para que el accidente ocurra. Por otro lado, este tipo de análisis se aleja de la idea de buscar y descubrir “causas de accidentes”, un término heredado de informes judiciales o vinculado al resarcimiento económico y, por ende, si el foco está en enumerar causas, la segunda pregunta será “quién fue el causante”, y las respuestas exclusivamente girarán en torno a eliminar las causas (modelo lineal) y castigar al responsable (modelo judicial). El modelo sistémico se aleja del concepto de causas y lo reemplaza por condiciones o factores, los cuales son todos necesarios para la ocurrencia del accidente, pero ninguno por sí solo lo puede provocar.

Los análisis basados en el modelo sistémico describen el sistema y, a partir de allí, las condiciones de posibilidad de los accidentes. En tales análisis no se busca encontrar causas o perseguir responsables, sino identificar los factores estructurales y latentes que expliquen los factores desencadenantes. Para el modelo sistémico, el accidente es una señal para que actuemos sobre el sistema; es una oportunidad de mejora a partir de lecciones aprendidas. El resultado final del análisis sistémico consiste en producir un informe con recomendaciones de seguridad operacional dirigidas a organismos relevantes, entes normativos y estados para incidir en sus políticas; es decir, sobre los actores que están en la mejor posición para producir cambios estructurales. El objetivo es crear o cambiar las políticas necesarias para modificar el sistema, de modo de generar nuevas y mejores condiciones. Los resultados de la investigación de accidentes en sentido sistémico se proponen incidir sobre los agentes que tienen el poder de guiar un cambio en el sistema, ya que son también poderes fuertes los que crean las condiciones de posibilidad para que en el sistema se desencadenen catástrofes.

Hemos construido gran parte de nuestra vida en el planeta en torno a sistemas complejos –a la luz del análisis sistémico de la pandemia del coronavirus, me permito decir sistemas bio-sociotécnicos complejos–³ y tecnologías de alto riesgo, algunas imposibles de desechar, al menos en el mediano plazo. Por ello, el desafío es responder con sistemas de gestión de riesgos tan fuertes y tan razonables como sea practicable.

A partir de la máquina de vapor, la humanidad nunca pudo ni podrá prescindir de sistemas complejos y tecnologías de alto riesgo, como tampoco estaremos libres de catástrofes. El accidente sistémico es, por definición, inevitable y previsible; por ello, al menos debemos enfrentarlo con la mayor preparación posible y dejar de dar explicaciones simples a problemas complejos: “Podremos dejar de culpar a las personas y a los factores equivocados y podremos dejar de intentar enmendar los sistemas de formas que solamente consiguen que comporten riesgos todavía mayores” (Perrow, 1999: 20).

Para el desarrollo de este libro elegí un enfoque temporal a modo de episodios. Cada capítulo cuenta el paso a paso del cambio organizacional y de modelo de las organizaciones y, en paralelo, la línea temporal de las ideas y modelos que han influido en la disciplina de la investigación de accidentes. El recorte y continuidad temporal me sirvió como hilo conductor para el desarrollo del libro. Lo mismo sucede con la descripción detallada del cambio organizacional y de modelo de análisis: este es mi punto de vista, cómo lo he vivido, y de ninguna manera pretende ser la voz única, la verdad lineal e histórica del cambio en la Junta de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC). Más bien es una forma de pensar con la organización, con quienes trabajaron en el cambio y con los futuros investigadores de accidentes. Por ello encontrarán algunos documentos elaborados por la JIAAC y modificados por el autor para este libro, como también capítulos de exclusiva producción personal.

El Capítulo 1 introduce una crítica a la investigación de accidentes, la cual estaba atrapada por el sesgo judicial y no faltaba mucho para convertir al investigador de accidentes en un mero perito judicial. Por ello fue necesario describir la conexión entre el sesgo judicial y el modelo lineal de fallo único, y luego analizar cómo fueron investigados los dos últimos accidentes mayores de la industria aeronáutica argentina. Esta crítica fue la que motivó el cambio organizacional, el cual fue promovido, propuesto y llevado a cabo por la misma organización que era criticada.

En el Capítulo 2 se nos hizo necesario describir la historia de la investigación de accidentes y preguntarnos: ¿cuándo en la vida del homo faber el accidente fue un problema social, que llevó a introducir legislación estatal, por la cual los accidentes comenzaron a ser investigados? Y una vez respondida la pregunta, se desarrollan las tres respuestas al problema de un accidente: la judicial-económica, la técnica y la de seguridad operacional.

Ingresados en la investigación de accidentes, el Capítulo 3 se centra en el primer modelo de análisis de accidentes, lineal causa y efecto (Heinrich, 1931). Posteriormente se describe cómo las industrias se transformaron en sistemas sociotécnicos complejos y, continuando con la línea de tiempo, se presenta el primer salto epistemológico en la investigación de accidentes: el modelo epidemiológico de Edward Suchman (1961) y James Reason (1990). Sobre el final, confrontamos el modelo lineal y el epidemiológico.

El Capítulo 4 amplía los conceptos que generaron las condiciones de posibilidad para la creación de modelos sistémicos. Esto es la transformación de los sistemas sociotécnicos de lineales a complejos, el modelo epidemiológico, el modelo del “queso suizo” de Reason y el concepto de “deriva práctica” de Scott Snook (2000). En la segunda parte de este capítulo se presentan las amenazas a las que se enfrenta un investigador: los eufemismos del “error humano”, la incorporación de los factores contribuyentes, las culpas o responsabilidades al cuadrado, el análisis contrafáctico y las adjetivaciones, juicios de valor y opiniones. En conjunto, conforman las trampas y sesgos que le impiden a un investigador alejarse del sesgo judicial y de los modelos lineales de fallo único.

El Capítulo 5 comienza a andar el camino hacia la creación de un modelo sistémico, apoyado en documentos, procesos, procedimientos, capacitación, herramientas y experiencias en la JIAAC. Se explica por qué no puede realizarse un cambio de modelo sistémico sin un cambio organizacional.

El análisis del modelo sistémico llega finalmente en el Capítulo 6, no sin antes desarrollar otras condiciones de posibilidad para su creación: el desarrollo de las defensas en los sistemas sociotécnicos complejos y el salto epistemológico desde la “prevención de accidentes” hacia la “gestión de seguridad operacional”. El capítulo finaliza con ejemplos prácticos y estudios de caso basados en informes de accidentes.

Como dijimos, no hay cambio de modelo de análisis sin un cambio organizacional. Por ello, en el Capítulo 7 describimos nuevos procesos como la gestión editorial y el seguimiento de las recomendaciones de seguridad operacional. Asimismo se exponen las consecuencias de haber “liberado la energía del cambio organizacional”; es decir, la transformación de la JIAAC en una Junta de Seguridad en el Transporte (JST), cuyo alcance abarca los cuatro modos de transporte: aviación, ferroviario, automotor y marítimo, fluvial y lacustre.

Fue un largo camino que merecía ser escrito, como también merece ser pensado, tomado como guía y modificado de ser necesario. Los accidentes son señales que recibimos para el futuro. Signos inequívocos que nos advierten que debemos actuar.

1 Disponible en: <http://revistaanfibia.com/ensayo/la-pandemia-accidente-normal/>.

2 Juntas Estatales de seguridad e investigación de accidentes ampliaron su campo de acción, más allá del transporte, hacia el análisis de accidentes en otras industrias, así como también a eventos excepcionales, como lo es la actual pandemia del coronavirus. Tres países están conduciendo una investigación sobre la gestión de la crisis durante el periodo pandémico: Países Bajos, Finlandia y Argentina.

3 Post scriptum: “Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal”, por Alejandro Covello y Marcelo Muro.