Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 11

Fuente: Figura 2 del Manual Prevac-OACI (Doc. 9422 AN/923, 1984: 10).

Según esta estrategia, se consideraba que al quitar un eslabón de la cadena, la secuencia se cortaría y el accidente no ocurriría, o que si se identificaba el punto de inevitabilidad o causa raíz, al eliminarlo, el accidente tampoco sucedería. Era claro que la causa raíz volvía a ser “el error humano”.

Como ya mencionamos, el modelo de “fallo único” (Hollnagel, 2009) descansa en ese punto de inevitabilidad que es el error del operador de primera línea y se define como “error humano”. Hoy, como en el 2011, cuando se realizaba la crítica a la investigación de accidentes, se puede afirmar que ningún fallo único o acto inseguro (error humano) puede provocar un accidente en un sistema sociotécnico complejo,⁸ como lo es la industria aeronáutica, las de energía, el transporte en todos sus modos, la industria militar, nuclear y química. Las personas que trabajan en sistemas sociotécnicos complejos cometen errores cuya explicación va más allá del ámbito de la piscología individual.

Tres ideas claves de Heinrich han influido en las prácticas de seguridad (e incluso algunas teorías) durante décadas: (1) Las lesiones son el resultado de una causalidad lineal única; (2) existe una relación fija entre accidentes (o simplemente “sucesos”), lesiones menores y lesiones mayores; y (3) los actos inseguros de los trabajadores son responsables del 88% de los accidentes industriales. Las tres ideas claves, han demostrado ser falsas (Sidney Dekker, 2019: 87).

Para reforzar estos conceptos les propongo que hagamos un ejercicio de pensamiento a partir de la propuesta de Hollnagel, realizada en Safety I and Safety II (2014). Para ello, se parte del siguiente dato: la aviación pertenece a la categoría “industria ultrasegura”, ya que su promedio de accidentes catastróficos (pérdida de casco con víctimas fatales) es de 0,000001%, lo que equivale a un accidente mayor cada un millón de operaciones aéreas.⁹

Según el modelo de fallo único, el error humano es la causa que conduce a la peor consecuencia y cuando ocurre un accidente (un evento sobre 1.000.000), las personas son asumidas como causa en un 88%. Cabe preguntarse entonces: ¿cuál es la causa del 10/20% remanente de los accidentes?; luego invertimos el análisis y preguntamos: ¿cuál es la causa de todos los eventos que se desarrollan correctamente (999.999 de los eventos sobre 1.000.000)? Cuando todo va bien, ¿cuál es la causa? y ¿cuál la causa del 0,000001 (accidentes) remanente?