Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 18

Breve reseña.

El 18 de mayo de 2011, la tripulación del vuelo OSL 5428 inició el vuelo en su último tramo del día, desde el aeropuerto de Neuquén con destino final al aeropuerto de Comodoro Rivadavia. Luego de volar 24 minutos, el piloto niveló la aeronave con 17.800 ft y con este nivel voló aproximadamente nueve minutos. Por las condiciones meteorológicas de engelamiento encontradas a esta altitud, la tripulación técnica inició el descenso para el nivel de vuelo FL 140. El cambio de nivel a FL 140 tomó cinco minutos; durante esta fase de vuelo las condiciones de formación de hielo se incrementaron de modo progresivo. Una vez nivelado con FL 140, las condiciones de formación de hielo fueron severas. La aeronave voló aproximadamente dos minutos en actitud de vuelo recto y nivelado, incrementándose la acumulación de hielo en la misma. Como consecuencia la aeronave entró en pérdida de sustentación total, lo que produjo la pérdida de control, se precipitó a tierra e impactó contra el terreno, con posterior incendio. Todos los ocupantes fallecieron y la aeronave resultó destruida.

Al año del accidente, la JIAAC publicó un informe preliminar, de acuerdo al Anexo 13, el cual contempla en su punto 6.6 lo siguiente: “El Estado que realiza la investigación debería hacer público el informe final en el plazo más corto posible y, de ser posible, en el plazo de doce meses de la fecha del suceso. De lo contrario debería hacer público un informe interino en cada aniversario del suceso, indicando los pormenores del progreso de la investigación y cualquier cuestión de seguridad que se haya suscitado”.

En este informe, una vez más, aparecía el modelo lineal en acción. Como se mencionó en la reseña, la aeronave había ingresado en un área de formación de hielo severa, lo que la llevó a una pérdida de control en vuelo e impacto contra el terreno. No obstante, la conclusión fue la siguiente:

Causa probable:

En un vuelo de transporte aéreo regular interno, durante la fase de crucero, entrada en perdida de sustentación y posterior pérdida de control de vuelo de la aeronave, con posterior caída e impacto contra el terreno e incendio; debido a engelamiento severo de la aeronave.

Factores contribuyentes:

1. Probable inadecuada planificación del vuelo.

2. Probable inadecuada decisión operacional del piloto.

3. Probable pérdida de la conciencia situacional de la tripulación de cabina de vuelo.

4. Probable complacencia de la tripulación de vuelo.

Una vez más el modelo de fallo único: el piloto no planificó su vuelo, error en la toma de decisiones, pérdida de la conciencia situacional y complacencia (eufemismos de error humano).²²

En la primera sección, dedicada a los hechos, ya se anuncia la causa (única) con el agregado emocional, al igual que en el accidente del LAPA 3142:

1.18. Informacion adicional.

1.18.1 De acuerdo a lo expresado por los especialistas en Factores Humanos en la Aviación, Complacencia es el estado de confianza que implica un deficiente estado de alerta de control del vuelo. Conlleva un exceso de confianza en uno mismo o en terceros, en cuanto a que se mueve a nivel emocional, agravándose el proceso si le acompaña una discapacidad manifiesta para percibir los riesgos inherentes. Verificándose deterioro grave de habilidades y/o destrezas que ya a nivel conductual provoca que el piloto deje de actuar de modo competente.

1.18.2. Conciencia situacional, para OACI, es la habilidad que tiene cada uno para percibir con precisión qué es lo que sucede en el puesto de pilotaje y en el exterior de la aeronave, extendiéndolo a la planificación de varias soluciones en cualquier situación de emergencia que pueda ocurrir en el futuro

En la segunda parte, centrada en el análisis, se continúa con los conceptos abstractos de conciencia situacional y complacencia

2.1.4 Asimismo de acuerdo con el citado análisis se notó una probable pérdida de conciencia situacional y probable complacencia de la tripulación de cabina de vuelo.

En conclusión, se trató de otro informe descontextualizado. Sin embargo, el informe final del SOL 5428 se publicó meses más tarde, cuando la organización iniciaba un proceso de cambio del modelo de análisis. Por este motivo, en dicho informe final se puede apreciar una “explicación al accidente” y cotejar sus diferencias respecto del informe preliminar. Fue en este momento que la JIAAC inició el cambio organizacional, como se muestra más adelante.

A diferencia del informe preliminar, en este informe se respondían las preguntas por la meteorología, los factores humanos, el entrenamiento y la gestión de la seguridad en la empresa. Preguntas que en el primero no se habían realizado. Respecto de la meteorología, se destacan los siguientes apartados:

2.2.1.1 Del análisis técnico de la información meteorológica existente al momento de la partida del vuelo OSL 5428, tales como METAR, TAF, pronárea FIR EZE, pronárea FIR CRV, se pronosticó engelamiento débil entre los niveles de vuelo FL 030/150, por lo que se puede aseverar que la tripulación realizó una evaluación de riesgo adecuada a la información que poseía y que fue posteriormente sorprendida por la magnitud del fenómeno meteorológico de engelamiento encontrado en la ruta.

2.2.1.2 De la información obtenida sobre el horario de funcionamiento de la oficina meteorológica del aeropuerto de Neuquén que estaba cerrada a la hora que paso el vuelo OSL 5428, que el sistema SAVIMA estaba fuera de servicio, probablemente estas dos situaciones contribuyeron a que la información de la situación meteorológica que encontrarían en la ruta no fuera la real.

2.2.2.3 Haciendo un análisis técnico de la información meteorológica que recibió la tripulación en el briefing referente a condiciones meteorológicas puntuales del aeropuerto de salida, llegada, alternativas, pronárea del FIR EZE, apreciación del despachante de aeronaves, sumado a comentarios vertidos respecto a la meteorología de la ruta por parte de la tripulación del vuelo SAVC–SAZN, se puede inferir que la decisión operativa de iniciar el vuelo fue correcta.

2.2.3.3 Analizando la imagen satelital de las 23:45 UTC, el pronárea del FIR EZE, la transcripción del CVR de las 21:02, el análisis del peso, la resistencia aerodinámica (puntos 1.16.9, 1.16.10), la trayectoria de vuelo y la experiencia del piloto ante otra situación similar, se infiere que la aeronave no habría acumulado una cantidad significativa de hielo previo a la conexión del sistema de ENG ANTI ICE a los 17.140 ft de altitud y una temperatura de aire exterior de -11º C. La conexión del sistema ANTI-ICE fue oportuna.

Del análisis de las condiciones de engelamiento que pudo tener la aeronave, el fabricante concluyó: “Las condiciones de formación de hielo superaron la eficacia de los sistemas de protección anti-hielo, certificados en la aeronave (FAR 25, Apéndice C). Lo cual indica que la aeronave no estaba diseñada para volar en esa condición de engelamiento severo que no fue anticipado en el pronóstico meteorológico. Respecto de los mal llamados Factores Humanos y los eufemismos de error humano, descriptos en el informe preliminar, el informe final se manifestó al respecto:

2.3.2.1 En la desgrabación del CVR se aprecia que el tema de conversación durante el ascenso se refiere a aspectos operativos de la empresa, relacionados a la preocupación por el exceso de peso como problema operativo recurrente. Esto descarta una conducta complaciente o despreocupada con respecto a la operación aérea.

El engelamiento severo no fue considerado en el despacho operativo, por lo que el contexto operacional que halló la tripulación en vuelo fue totalmente distinto a sus expectativas. Esto pudo traer aparejado la falta de un briefing adecuado y distribución de tareas en vuelo propias a esta amenaza meteorológica.

2.3.2.10 La toma de decisiones hay que entenderla a partir de la historia vivencial de los pilotos y no por la visión parcial que ofrecen 20 minutos de CVR/FDR ya que estas sirven para saber qué pasó, pero no por qué pasó.

3.1.9 La tripulación reconoció en todo momento del vuelo el fenómeno de formación de hielo.

La lectura del punto 3.1.9 marca una diferencia respecto del informe preliminar, el que concluía la “pérdida de conciencia situacional”.

En cuanto a la instrucción y al entrenamiento de la línea aérea en tiempo frío y pérdidas de control, se verificó lo siguiente:

[…] al no estar prevista en la currícula de la empresa ni ser una exigencia de las regulaciones aeronáuticas (RAAC), el piloto en los últimos 4 años no recibió capacitación de actualización en la asignatura meteorología, ni clases/talleres extra curriculares de operación en tiempo frío/cálido.

[…] Las técnicas de recuperación de pérdidas de sustentación impartidas a las tripulaciones, durante la instrucción en equipo simulador de vuelo para las maniobras de aproximación a la pérdida en distinta configuración (STALL RECOVERY), corresponden al método tradicional. Es decir, la técnica se ajustaba a recuperar la aeronave de la situación de pérdida de sustentación evitando perder altura.

El fabricante, en el AOM–FLIGHT PROCEDURES TRAINING 25/12 (page 1), da una técnica distinta para la recuperación de pérdida (Stall Recovery), y además de una serie de consideraciones para la recuperación de actitudes anormales (Upset recovery), que deberían haberse tenido en cuenta para ser incorporadas durante el proceso de instrucción y entrenamiento en simulador.

La empresa no adecuó sus métodos de entrenamiento y adiestramiento de acuerdo con lo establecido por el fabricante para la recuperación de este tipo de maniobras en el AOM de la aeronave.

No se presentó documentación referente a la capacitación del personal de despacho operativo de que haya realizado los cursos periódicos correspondientes a los años 2009 y 2010 como está establecido en el MOE VOL. 2 Manual de Instrucción y las RAAC 121.427.

La gerencia de seguridad operacional había recibido un reporte del mismo comandante fallecido en el accidente en el que identificaba los peligros de engelamiento en esa ruta. Sin embargo, la gerencia no tomó ninguna acción al respecto, como podría haber sido brindar un sistema eficiente y oportuno de información meteorológica o entrenamiento de las tripulaciones. Pero detengámonos un instante aquí y repasemos el informe preliminar que calificaba al comandante de la aeronave como “complaciente”. ¿Podemos calificar de complaciente a un profesional que eleva informes de seguridad voluntarios identificando potenciales peligros? El informe preliminar sí lo hizo. En la Tabla 6 se representa claramente en la columna de la izquierda el modelo lineal de fallo único vs. la columna de la derecha que identifica el inicio del cambio de modelo de la JIAAC hacia el modelo sistémico.

TABLA 6

INFORME PRELIMINAR

INFORME FINAL

• Pérdida de la conciencia situacional, complacencia, toma de decisiones (error humano y sus eufemismos).23• No haber evaluado correctamente la meteorología.• No haber evitado la zona y no haber tomado medidas eficaces (descender) para salir de la condición de engelamiento.

• La tripulación no contaba con el último pronóstico porque no había sido cargado por el Servicio Meteorológico Nacional (SMN).• La oficina meteorológica del aeropuerto de Neuquén contaba con horario reducido (hasta las 16 horas) de modo que la tripulación no pudo consultarla.• El despachante de la aeronave no entregó las imágenes satelitales a la tripulación.• El despachante de la aeronave pertenecía a una empresa tercerizada. No había evidencia que en el contrato se estipularan pautas de instrucción para el personal contratista.• El mismo comandante fallecido en el accidente había presentado un informe a la compañía (notificación de seguridad) por haber encontrado, en vuelos anteriores, situaciones de engelamiento severo. La empresa no tomó ninguna medida al respecto.• Los pilotos no recibían entrenamiento en “tiempo frío”.• Desactualización y/o inexistencia del entrenamiento en pérdidas de control y recuperación de actitudes anormales.• La gerencia de seguridad operacional no realizó una gestión de riesgo ni antes de comenzar la operación Neuquén-Comodoro, ni ante un reporte de identificación de peligro (engelamiento en ruta), sí realizado por el mismo piloto fallecido.

Fuente: Informe Preliminar e Informe final de la JIAAC, Resolución 42/15, Expediente 96/11.

Si la causa del accidente fue el piloto, como lo determinaba el informe preliminar, no hay mucho que hacer. Sin embargo, si explicamos el accidente como en el informe final, tenemos que actuar sobre las deficiencias encontradas en el sistema: la empresa SOL; la provisión de información meteorológica por el prestador del servicio; la supervisión del ente regulatorio; la instrucción y el entrenamiento; la gestión de seguridad operacional, entre otros aspectos. Recomendaciones de seguridad operacional que impactan verdaderamente en el sistema de transporte aéreo. En este sentido, la JIAAC evidenciaba el inicio del cambio en el informe final del SOL 5428, especialmente al corregir el rumbo respecto del informe preliminar.

En resumen, para el año 2013 la industria aeronáutica había incorporado las estrategias de FFHHyOO, implementación del SMS y del SSP. No obstante, como la investigación de accidentes no se aggiornaba a los nuevos tiempos, los informes finales eran percibidos como una herramienta en desuso y sin impacto en el sistema. Ahora bien, ¿había que dejar a un lado la investigación de accidentes? Esto hubiese sido lo más fácil y quizás una primera lectura. La respuesta es no, ya que existía otra alternativa: que la investigación de accidentes se articulara con los FFHHyOO, con el Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional, con un Programa de Seguridad del Estado y, por sobre todas las cosas, cambiara el modelo reactivo y lineal, por otro sistémico.