Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 13

De la lectura de veinte anuarios y boletines producidos por la JIAAC, que contenían informes y estadísticas de accidentes entre 1951 y 2010, se obtuvieron los siguientes resultados. En el año 1951 apareció el primer anuario del Departamento de Investigación de Accidentes de Aviación de la Subsecretaría de Aviación Civil (la JIAAC se constituye tres años más adelante, el 12 de enero de 1954), que contenía diez accidentes. La primera investigación de accidentes publicada en un boletín informativo fue la de un accidente de un avión Douglas DC 3, con fecha 3 de junio de 1951. La conclusión a la que se había arribado era la siguiente: “Atribuir el presente accidente a error del piloto en el cálculo de la distancia para ejecución de la maniobra de aterrizaje en condiciones desfavorables, motivando que la aeronave saliera del perímetro del campo y cayera a una zanja”.

En los diez accidentes investigados se había llegado, en todos, a la misma conclusión: error del piloto. A continuación se reproducen algunos de esos informes:

La aeronave embistió al camión durante la realización de la maniobra de escape que siguió al aterrizaje fracasado por error del comandante de la aeronave en la apreciación de la distancia para el cálculo de aterrizaje originando que este fuera largo; y por su decisión incorrecta para iniciar la maniobra de escape.

Atribuir el presente percance, a error de piloto, por ejecutar un aterrizaje nocturno en una calle de tránsito público, sin equipo de iluminación nocturna y sin estar habilitado para ello el piloto, ni el avión; siendo causa concurrente, el haber realizado el piloto, un vuelo de navegación a contacto VFR por encima de las nubes, y proseguirlo en forma temeraria en condiciones IFR y nocturno.

Que el aterrizaje de emergencia se produjo por técnica deficiente del piloto, por no prever la formación de hielo en el carburador o intentar anularlo, luego de producido, con el inyector de combustible, en lugar del mando de aire caliente.

Si bien en estos informes todavía no se realizaban recomendaciones de seguridad operacional, el boletín informativo contenía una segunda parte llamada “consejos”. La totalidad de estos se centraba en el piloto: “Del estudio de las investigaciones de accidentes se desprende que la mayor cantidad de las causas que los originaron son imputables al piloto”. Obsérvese el sesgo judicial al emplear la palabra imputable.

En el año 1953 se publicó el segundo boletín. La primera diferencia que se manifiesta es que los informes dejaron de tener “conclusiones”, reemplazando este término por “causas”. Entre las causas de accidentes planteadas vale citar las siguientes:

 Error de juicio e incapacidad del piloto para tomar una decisión correcta.

 Descuido del piloto y error de juicio [causa de 3 accidentes].

 Vuelo temerario del piloto.

 Técnica deficiente del piloto y falta de pericia.

 Error del piloto (Se le atribuye deficiente técnica para realizar un aterrizaje de emergencia, debido a probable falla de material o de mantenimiento…).

Obsérvese esta causa anterior y las siguientes cuatro, en que si bien los desencadenantes de los accidentes fueron fallas técnicas, las causas se atribuyen al “error del piloto”.

 Error de juicio del piloto en un aterrizaje, siendo que tenía una falla de motor (se califica en el informe la falla de motor como causa concurrente).

 Negligencia (concurrentes deficiencias, condiciones de mantenimiento y operación en vuelo).

 Descuido en la atención de la aeronave por el piloto (pese a que hubo una falla de motor por presencia de agua en el combustible).

 Falta de pericia, experiencia y coordinación del piloto.

 Probable: error de piloto, técnica deficiente.

 Vuelo temerario a baja altura, falta de pericia y su poca experiencia.

 Negligencia.

 Maniobra imprudente y escasa instrucción del piloto.

 Condiciones meteorológicas.

 Falla de motor.

 Detención del motor por deficiente mantenimiento de la aeronave y falta de inspecciones previas al motor, siendo causa concurrente su técnica deficiente en la conducción del mismo en un prolongado descenso.

Descuido, temerario, falta de pericia, negligencia, imprudente, etc., todos términos judiciales que asignan responsabilidades y culpas.

En la segunda parte del boletín se desarrolla lo que podría considerarse como recomendaciones, y sus títulos son:

 Responsabilidad del piloto al mando de una aeronave.

 Autoridad del piloto al mando de una aeronave.

 Axiomas del piloto, etcétera.

En el presente boletín también se graficó una primera estadística de causas, como se muestra a continuación:

TABLA 1

Técnica deficiente	29,3
Falla de material	15,9
Descuido	13,4
Deficiente mantenimiento	9,8
Fortuito	7,3
Error de juicio	4,8
Vuelo temerario	4,8
Imprudencia	3,7
Negligencia	3,7
Aterrizaje de precaución	1,2

Fuente: Boletín Informativo, 1953: 51.

Es interesante destacar en primer lugar la causa “fortuita” como explicación del accidente, creencia que desarrollaremos en el Capítulo 2.

A su vez, la estadística incluía una serie de definiciones de técnica deficiente y error de juicio, enunciadas por OACI:

Se ha aceptado como definición de técnica deficiente la que establece la OACI que dice: Operación deficiente como consecuencia de falta de pericia, experiencia y coordinación.

Error de Juicio: Los accidentes causados por la incapacidad del personal para tomar decisiones correctas de acuerdo con las circunstancias que prevalecen. La decisión es el resultado de una apreciación inteligente de la situación y de la identificación de todos los factores con relación a la experiencia y la instrucción (Boletín Informativo, 1953).

Así se definían las primeras causas de accidentes de aviación y los primeros consejos para la seguridad operacional. En 1955, con la JIAAC ya constituida, se continuó con la misma línea en cuanto a las causas de los accidentes y al marcado sesgo judicial, como se interpreta de la siguiente cita del boletín del año 1955: “[…] principios elementales que todo piloto consciente de su proceder, debe observar y conocer en bien de la seguridad aérea”. Desde esta perspectiva, si la causa de los accidentes radica en el piloto consciente de sus actos, solo cabe recomendarle el deber ser o el deber hacer.

En la siguiente década, a más de diez años de formada la JIAAC, las estadísticas emitidas eran las siguientes:

TABLA 2

CAUSAS	TOTALES
Error de juicio	12
Técnica deficiente	29
Imprudencia	15
Descuido	16
Negligencia	20
Estado psicofísico	1
Mantenimiento inadecuado	21
Falla de material	6
Condiciones meteorológicas	2
Aeropuerto o terreno	3
Error personal de tierra	3
Caso fortuito	4
Indeterminados	16

Fuente: Boletín Informativo, 1966, Parte III.

Así se perpetuaba el modelo de fallo único, depositando la causa en el piloto, y se elaboraba una categorización del error humano.

TABLA 3

ERROR DE JUICIO	Elección de una pista o terreno no adecuado para despegar o aterrizar.Calculo equivocado de distancia.Intentar el regreso a la pista en viraje, durante el despegue.Subestimar condiciones meteorológicas desfavorables.Estimar equivocadamente las posibilidades de sobrevolar zona montañosa.
TÉCNICADEFICIENTE	Mal uso del grupo motopropulsor o de sus mandos.Mal uso de frenos o mandos de vuelo, o ambos, en tierra.Mal uso de los mandos de pilotaje en el aire.
IMPRUDENCIA	Inobservancia de las limitaciones de utilización.Continuación de un vuelo VFR en condiciones meteorológicas desfavorables.Manejo temerario de la aeronave.Vuelo intentado sin suficiente pericia o experiencia.Aterrizaje voluntario, no justificado, en un camino público en precarias condiciones.No usar lentes correctores, de acuerdo a la limitación establecida en la licencia psicofisiológica.Continuar un vuelo con fallas en ambos motores hasta encontrarse obligado a realizar un amaraje forzoso nocturno, en lugar de efectuar la emergencia diurna.
DESCUIDO	No observar otras aeronaves u obstáculos.Descuido al operar la llave selectora de tanque de combustible.No desplegar o replegar el tren de aterrizaje.No adoptar medidas de seguridad en la puesta en marcha.Falta de vigilancia durante el despegue o aterrizaje.Descuido de una persona que se situó dentro del radio de giro de la hélice.
NEGLIGENCIA	Preparación inadecuada del vuelo.Negligencia en la puesta en marcha.Despegue o aterrizaje realizado en terreno inadecuado.Rodaje efectuado en zona no autorizada.Continuar un vuelo en condiciones IFR.Aterrizaje nocturno realizado con una aeronave no habilitada para esa operación.Falta de reconcomiendo del terreno previo al despegue.Maniobras de suspendido y traslación en lugar inadecuado, condiciones de viento adversas y piloto desentrenado en actividad de helicópteros.Realizar un viraje a baja altura, prescindiendo del circuito de tránsito con altura de seguridad.Rodaje efectuado en condiciones meteorológicas desfavorable.

Fuente: Boletín Informativo, 1966, Parte III.

Por su parte, el anuario de 1970 (una nueva década) mostraba los siguientes porcentajes en relación al error de piloto vs. falla de material y mantenimiento:

Fuente: Boletín informativo, 1970, Parte III.

Continuando con los años 70, vale mencionar el accidente ocurrido el día 15 de noviembre de 1975, a una aeronave Fokker 28 de Aerolíneas Argentinas, en Concordia, Entre Ríos (Argentina,). En este caso, la JIAAC realizó un “informe judicial”, al que llamo así, ya que la idea de “sesgo judicial” no basta para definirlo. Básicamente se trató de un informe judicial completo. En principio el informe cita los nombres y apellidos del comandante de la aeronave y demás tripulantes. Personaliza el accidente, identificando causa y causante. En la siguiente cita optamos por anonimizar tales datos.

Actuación de la tripulación

La actuación del piloto al mando (copiloto) es objetable de acuerdo a lo que surge de las actuaciones y de la causa.

La actuación del comandante de la aeronave, ubicado en el puesto de la derecha, es objetable en razón de no haber intervenido oportunamente para corregir al copiloto al mando, ya que desde su puesto tenía la observación continua de la pista (altura y alejamiento de la pista).

La actuación del tripulante extra (copiloto) si bien no es responsable directo del vuelo, es de suponer que su actuación durante la aproximación pudo ser de ayuda con su observación tanto de los instrumentos como del terreno ya que se trataba de una operación nocturna y con condiciones meteorológicas desfavorables.

Transgresiones

A los efectos de determinar la responsabilidad que le cupo a la tripulación en el presente accidente…

Actuaciones, causas, responsabilidades, actuación objetable y transgresiones, términos inequívocos de un informe judicial. Tan inequívoco que el informe cierra con una pena: una multa, como se verá a continuación.

El presidente de la Junta de investigaciones de accidentes de aviación

Dispone:

1º Atribuir el presente accidente –que se clasifica como grave– a choque contra obstáculos durante una circulación visual nocturna efectuada de acuerdo con la carta de aproximación, al haber descendido el piloto por debajo de los mínimos de seguridad para dicha operación.

2º Imponer a (nombre y apellido), titular de la licencia de piloto de línea aérea de avión Nº XX una multa de 2.000 (dos mil) pesos, por su conducta imprudente al efectuar el procedimiento de entrada nocturna para el Aeródromo de Concordia, por debajo de la altura mínima de seguridad para esta operación, falta prevista y penada por el artículo 4º inciso 23 del Decreto Nº 784/72, importe que deberá hacer efectivo dentro del plazo de diez días, a partir de la fecha de notificación de la presente, vencido el cual se le aplicara el artículo 11, del citado texto legal.

En el Boletín de 1982 se muestran las estadísticas entre 1974 y 1978. Llama la atención el porcentaje basado en la causa de los accidentes de aviación comercial del año 1977, de los cuales el 100% se atribuyó al “error de piloto”, superando el 88% de Heinrich.

Con la llegada del nuevo siglo, y también del anuario correspondiente al año 2002, apareció un término nuevo como causa de accidente: “factor humano” (nótese el singular). En tal anuario se incluye una estadística de causas de accidentes en la aviación general, como se muestra en la Tabla 5.

TABLA 5

CAUSAS	TOTAL PILOTO (77,02)	TOTAL FACTOR HUMANO (77,02)
Error de percepción	10,81
Utilización del equipo	12,16
Decisiones operacionales	13,51
Procedimientos, reglamento e instrucción	16,21
Manejo de aeronave	20,27
Aspectos médicos	2,7
Varios	1,35
Otro personal	0
		OtrosTotal (22,98)
Aeronave/ Material	21,62
Aeropuertos	0
Meteorología	1,35
No investigados/ Indeterminados	0
Otros	0

Fuente: Boletín Informativo, 2002: 132.

Por lo examinado anteriormente, podemos afirmar que lo único que se modificó de un siglo a otro fue la sustitución del término “error humano” por el de “factor humano”. Esto generó y genera una importante confusión, en tanto se creyó que el cambio había implicado la incorporación del modelo conceptual y de la estrategia de seguridad operacional de los Factores Humanos (FF HH) a la investigación de accidentes. El término “Factores Humanos” nace en la década de 1940, con la idea de que el error humano había dejado de ser una causa del accidente, para ser un acto lógico y una consecuencia de otros “factores” más profundos que se encuentran aguas arriba. Se abandonó la estrategia de seguridad basada en el comportamiento y se puso el foco en las características de las herramientas, tareas y condiciones locales del lugar de trabajo de las personas; es decir, en el sistema.

A este conjunto de elementos se lo llamó “Factores Humanos” (en plural). En la estrategia basada en el comportamiento, derivada de la psicología conductista, los sistemas, tecnologías, herramientas y tareas eran fijas y el trabajador debía adaptarse a estos (Figura 3). En los FF HH los entornos de trabajo no son fijos y deben adaptarse al trabajador o mejor dicho a las performances y limitaciones humanas. Desde esta perspectiva, las respuestas a los problemas de seguridad operacional se encuentran en el contexto de trabajo y el sistema (Figura 4). Según los FF HH es necesario conocer al hombre en su potencia y sus límites a fin de diseñar un sistema que se adapte al trabajador, y no en sentido inverso. La estrategia de seguridad operacional de los FF HH se centra en modificar la conducta o el comportamiento desde el afuera. Esto quiere decir que son las condiciones del sistema las que facilitan o impiden al hombre un comportamiento inseguro, y las que contienen los errores antes de alcanzar consecuencias catastróficas.