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Breve sinopsis.

El 31 de agosto de 1999, la aeronave matrícula LV-WRZ, un Boeing 737-200, inició el vuelo LAPA 3142 desde el Aeropuerto Jorge Newbery de la Ciudad de Buenos Aires con destino al Aeropuerto Pajas Blancas, en la ciudad de Córdoba. El comandante era el piloto a cargo de los comandos de vuelo o Pilot Flying (PF), mientras que el primer oficial era el piloto a cargo del monitoreo o Pilot Monitoring (PM). Durante el inicio del despegue por la cabecera 13, la aeronave sobrepasó la velocidad de rotación¹⁵ y la velocidad de decisión¹⁶ sin lograr despegar y, como consecuencia, se produjo una excursión de pista. El accidente ocurrió de noche y en condiciones de buena visibilidad.

El informe comienza en su primera hoja enumerando los factores contribuyentes, entre los que se destaca:

• Falta de disciplina de los tripulantes que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y comprobación de la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor y continuó sonando hasta el intento de rotación.

La palabra disciplina es clave y está presente a lo largo de todo el informe, marcando la culpabilidad de los pilotos. Una verdadera obsesión literaria del informe y del modelo de fallo único. Tal fue el sesgo judicial, que el mismo concepto de disciplina fue tergiversado como se muestra a continuación. Empecemos definiendo “indisciplina” como falta de orden o falta de obediencia. La indisciplina tiene, además, una condición irreductible: la “intención manifiesta” de no respetar el orden o de no obedecer. Analicemos, entonces, el primer factor contribuyente. Según lo afirmado en el párrafo reproducido anteriormente, y considerando la definición de indisciplina, los pilotos tenían la voluntad, la intención manifiesta, se pusieron de acuerdo en no respetar la alarma sonora. ¿Es esto válido? Operativamente, una “no” respuesta a una alarma sonora no implica necesariamente indisciplina, ya que la falta de respuesta se pudo deber a diferentes factores contextuales, como ser la ausencia de conocimiento y/o de entrenamiento, ruidos, fatiga, alarmas repetitivas y/o espurias, etcétera. Hasta aquí el informe del LAPA 3142 era más de lo mismo, una pericia judicial, según la cual los responsables del accidente eran una vez más los pilotos. Todos los errores se traducían en actos de indisciplina.

Sin embargo, se introdujo otro factor de análisis en el informe que sumó un sesgo psicológico/psiquiátrico, debido a una errónea interpretación de la instrucción en Gestión de los Recursos de la Tripulación (CRM, por sus siglas en inglés)¹⁷ y los Factores Humanos. Así, al primer factor contribuyente que enunciaba la indisciplina le siguió una argumentación psicológica/psiquiátrica:

 Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuando los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica.

 Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional.

Cabe destacar el repetido uso del “y/o”, en tanto forma de no obviar nada o mejor dicho de cubrirse de todo. No obstante, a lo largo del informe no se detallan, ni se muestra evidencia de estos “y/o”. Asimismo, al referirnos a la errónea interpretación del CRM y los Factores Humanos, lo hacemos en relación a que estos deben definir el comportamiento esperado (en el caso del CRM) y luego explicar su divergencia en el contexto de trabajo y organizacional (en el caso de los FF HH). Se trata de un análisis netamente técnico-operativo,¹⁸ mientras que los estudios de personalidad o del inconsciente no remiten a los FF HH ni al CRM.

Los factores contribuyentes continuaron con explicaciones psicológicas:

 Exceso de conversaciones ajenas al vuelo y por momentos de intensidad emocional importante…

 Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la comisario de abordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas operacionales.

¿Sobre qué evidencia podemos afirmar que los “problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole” de los pilotos fueron un factor contribuyente en este accidente? Si ni siquiera se definen los problemas puntualmente y se agrega “de otra índole”, entonces ¿sobre qué datos o evidencia puede validarse que cierto grado de conocimiento y de emoción contribuye al desencadenamiento de un accidente? Y, además, vale interrogarse sobre cómo los investigadores de este accidente midieron la emoción. Por supuesto, estos podrían ser factores, pero al no validarlos o desarrollarlos específicamente, se convierten en una mera opinión. Yendo aún más lejos podríamos también preguntarnos: ¿Qué tabla o coordenadas define cuál es el grado máximo de problemas personales y conocimiento personal que debo tener de mi compañero de trabajo y cuánta emoción es negativa para la operación? ¿Podemos afirmar que los pilotos que tienen como resultado operaciones aéreas seguras no tienen problemas personales u económicos y/o de otra índole y que, además, poseen un grado de conocimiento de su tripulación tal que su emoción no “entorpece” la seguridad operacional? No olvidemos que la primera regla de una investigación de accidentes es validar los datos. Si esto es imposible, entonces estamos frente a una hipótesis u opinión. Sin embargo, el informe lo presentó como una afirmación.

Luego de enumerar los factores contribuyentes, el informe continuó con la sección 1, dedicada a los “hechos”, que continúa con el sesgo judicial. Por ejemplo, en el apartado dedicado a las comunicaciones se sostiene que “en lo que se refiere a las comunicaciones internas de la tripulación en la cabina en la etapa previa al despegue, registradas por el “Cockpit voice recorder” (CVR), son indicativas de marcada indisciplina...”.

Llegamos así a la segunda sección del informe, dedicada al análisis, donde se profundizan las explicaciones judiciales y psicológicas/psiquiátricas:

El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien.

2.1.3 Análisis de la maniobra y de los factores que influyeron sobre la misma.

Lo expuesto en el párrafo 1.13.3 sobre problemas personales de la tripulación, tuvo influencia constante y directa en la maniobra. Los dos pilotos eran personas bajo la acción de problemas psicológicos. No se puede determinar en qué proporción influyeron en sus desacertadas y casi ilógicas acciones, pero no hay duda que este porcentaje debió ser importante.

¿Por qué continuaron el despegue los pilotos del LAPA 3142? Es difícil de explicar esa falta de reacción. Algunos de los puntos evidentes son:

Como primero y principal la falta de disciplina de vuelo para apegarse a las listas de control de procedimientos y a la indicación que establece el aborto de despegue antes de 80 kts, por cualquier falla o alarma.

Estaban convencidos que el avión estaba configurado (flaps despegue, incidencia en verde y spoilers adentro) y no volvieron a mirar algo que debieron pensar ya estaba hecho. Para ellos si la potencia era la normal y la velocidad se incrementaba adecuadamente no habría problemas para el despegue.

Es también una realidad, que caracteres compatibles entre dos personas, hacen más segura una actividad que a veces debe enfrentar situaciones críticas, como la de los pilotos en cabina de vuelo. De allí, que no expresar que, a pesar de lo difícil, debería ser una preocupación de las empresas obtener un conocimiento detallado y más profundo de sus tripulantes, tratando de evitar la reunión de casos detectados como el hecho real vivido en este accidente. ¿Cómo hacerlo? Lo expuesto en los párrafos 1.13.1, 1.13.2, 1.16.4 dan una cierta base para comenzar. La otra solución es lograr un conjunto de pilotos lo más disciplinado y concentrado en su tarea posible, independientemente de características especiales de personalidad. Evidentemente, de existir pilotos difíciles en su comportamiento, estos deberían ser muy pocos y debería analizarse su permanencia como tales.

Cotejemos el primer párrafo de la anterior cita –el que sí constituye un hecho validado por el grabador de audio en cabina (CVR)– y comparémoslo con el primer factor contribuyente:

ANÁLISIS	PRIMER FACTOR CONTRIBUYENTE
El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien.Y más adelante afirma: estaban convencidos que el avión estaba configurado.	Falta de disciplina de los tripulantes que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y comprobación de la falla ante la alarma sonora que comenzó a escucharse al dar motor y continuó sonando hasta el intento de rotación.

Los dos párrafos evidentemente se contradicen. Si el comandante no reconoce una alarma, la explicación por la cual no realizó el aborto al despegue no puede ser falta de disciplina. Y si la tripulación estaba convencida de que configuró el avión para el despegue, la explicación tampoco puede ser indisciplina. Como mencionamos antes, la indisciplina ocurre cuando teniendo conocimiento de algo, se decide voluntariamente violar la norma, no actuar según un procedimiento, etcétera.

El informe analiza la maniobra que desencadenó el accidente a través de problemas personales, psicológicos, falta de disciplina y por la incompatibilidad de los pilotos, al tiempo que omite un dato fáctico comprobable como el siguiente: “El comandante expresa claramente en dos oportunidades durante la carrera de despegue, que no reconoce a qué parámetros se refiere la alarma por cuanto para él está todo bien”. Este dato era la oportunidad para preguntarse por qué un comandante de aeronave y su copiloto no reconocen una alarma: ¿falta de conocimiento?, ¿falta de instrucción?, ¿era una falla común y por ende se descartaba?, etcétera.

Ya en la tercera sección, se expresan las conclusiones:

3.1.1 De sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgen características de vuelo negativas que se repiten y que, si bien podían ser superadas por ambos [comandante y primer oficial] ante ambientes rigurosos, volvían a aparecer cuando se encontraban en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina del vuelo 3142 (Párrafos 1.5.1.2, 1.5.2.2, 2.1., y 2.2.).

3.1.1 Ambos pilotos y especialmente el Comandante tenían problemas personales y familiares no superados al momento del accidente, que influían negativamente sobre su capacidad operativa. Algunos diálogos dejan dudas sobre el sentido real de los mismos como el referirse a una acción o sensación mágica, al estar fumando un cigarrillo (Párrafos 1.9., 1.13.3. y 2.3.).

3.1.1 Existía un conocimiento previo entre ambos pilotos y con la Comisario de abordo que les permitía un tipo especial de conversación sobre temas de carácter privado que desviaba sus atenciones de las actividades propias del vuelo (Párrafos 1.1., 1.9., 1.11.1. y 2.3.).

3.1.2 Como consecuencia de lo expuesto en los párrafos precedentes, el control según las listas de procedimientos se suspendía mezclándose con conversaciones personales, para luego continuarlo, repitiéndose varias veces esta situación y no completando en ningún caso las listas (Párrafos 1.1., 1.9., 1.11.1, y 2.3.).

3.1.27 Los estándares de control de la autoridad aeronáutica argentina, INMAE, sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países más avanzados en aviación.

3.1.29 Es opinión del INMAE, y generalizada a nivel mundial, que los exámenes tipo test psicológicos y entrevistas psiquiátricas efectuados por las autoridades aeronáuticas en forma periódica, no son suficientes para evaluar a fondo el perfil y condición psicológica de los pilotos, excepto desde un punto de vista estrictamente aptitudinal, es decir, para el INMAE, según sus últimos exámenes los pilotos del vuelo 3142 se hallaban psicológicamente aptos para desempeñar su función (Párrafo 1.13.1 y 1.16.4).

3.1.30 Existen situaciones particulares de cada empresa dadas por las condiciones de trabajo y de cada persona, en sus ambientes de amigos y familiares, que los pilotos tratarían de disimular en sus exámenes periódicos ante la autoridad aeronáutica, si consideran que ello puede afectar su continuidad de trabajo. Estas situaciones entonces, solo podrían ser detectadas por aquellos que comparten el ambiente de trabajo y el ambiente familiar o personal, amigos. Para determinarlas sería necesario contar con testimonios confiables de personas pertenecientes al entorno familiar, social y laboral (Párrafo 1.13.1).

3.1.31 Los cursos de CRM guiados exclusivamente por personal preparado al efecto para desempeñarse como instructores de dichos cursos, les permite organizarlos y en cierto modo guiarlos, pero los resultados quedan exclusivamente a cargo de los propios participantes y se pierden oportunidades de profundizar en conceptos y detectar evidencias y comportamientos que solo profesionales especialmente preparados para ello están en capacidad de lograr, si participan de los grupos (Párrafo 1.16.4).

3.1.1 La situación familiar del comandante era conocida en el ambiente de trabajo, pero no fue objeto de atención especial posiblemente por ser en el ambiente social a nivel mundial un problema común, que ciertas costumbres y tipos de actividades incrementan y además por ser la del comandante una personalidad muy sociable y extrovertida, que escondía bajo esa máscara sus problemas personales y familiares ante quienes no eran de su absoluta confianza, como aparentemente lo era el copiloto (Párrafo 1.13.3).

3.1.2 Tanto la autoridad aeronáutica como las empresas de transporte aéreo, pueden mejorar sus controles psiquiátricos propios mediante el intercambio de información (Párrafo 1.13.3).

En principio, en esta sección se destaca cuál era la performance del piloto comandante durante los cursos y recurrents¹⁹ de simulador. Como se observa, el piloto tenía calificaciones negativas que luego superaba. Este sí es un dato validado en las planillas de instrucción. Sin embargo, una vez más se deja el dato sin contexto. Es decir, ¿por qué con dichas calificaciones la empresa lo habilitó como comandante de aeronave y superó la inspección del Comando de Regiones Aéreas²⁰?

Otro dato interesante que aparece en las conclusiones, más específicamente en el punto 3.1.27, en el que se destaca que “los estándares de control de la autoridad aeronáutica Argentina, INMAE (Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica), sobre la condición psicofisiológica de los pilotos, están a la altura de los utilizados por los países más avanzados en aviación”. No obstante, si recordamos los factores contribuyentes al accidente uno de ellos sostenía: “Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuando los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad operativa al disminuir su estabilidad psíquica”. Otra contradicción. Por último, el fallo único queda claro en la conclusión final:

LA JIAAC CONSIDERA COMO CAUSA INMEDIATA DEL ACCIDENTE QUE LA TRIPULACIÓN DE VUELO DEL LAPA 3142 OLVIDÓ EXTENDER LOS FLAPS PARA INICIAR EL DESPEGUE Y DESESTIMÓ LA ALARMA SONORA QUE AVISABA SOBRE LA FALTA DE CONFIGURACIÓN DE LA MANIOBRA (las mayúsculas son originales).

Al igual que en el modelo de fallo único, aquí también el “problema” es el piloto o, en este caso, la tripulación. Por lo tanto, las recomendaciones fueron:

4.1.1 Exigir a los pilotos el cumplimiento del concepto de cabina denominada “estéril” ...

4.1.2 Exigir a los pilotos el mínimo de distracción posible mientras ejecutan los controles en base a la lista de control de procedimiento…

4.1.3 Exigir el cumplimiento por parte de los pilotos de la consideración de la cabina como lugar profesional de trabajo…

Finalmente, se incluyeron las recomendaciones psiquiátricas y/o psicológicas, bajo la justificación de los Factores Humanos y la instrucción CRM:

4.1.5.2 Un examen psiquiátrico que dentro de las limitaciones de este tipo de exámenes, permita junto con la opinión u opiniones de grupo indicado en 4.1.11 el máximo posible de seguridad respecto a la estabilidad psíquica emocional del futuro comandante a ser promovido por la jefatura de línea, la gerencia de operaciones y la de instrucción.

4.1.10 En las actividades de CRM, en las que esta empresa es pionera en el país y además ha hecho participar una y hasta dos veces a prácticamente todo el personal de pilotos, comisarios, auxiliares y despachantes, sería conveniente, para obtener un adecuado aprovechamiento en el aspecto de estudio de las personalidades y los posibles problemas que las afectan, la integración de profesionales de este tipo de evaluación (psiquiatras, psicólogos, tal vez sociólogos y licenciados en ciencias de la comunicación) que aplicando sus conocimientos pudieran extraer de los ejercicios de dinámica de grupo el mayor provecho posible, para ayuda de los tripulantes y de la empresa en general.

En el párrafo 4.1.10 se omite que la empresa Aerolíneas Argentinas, veinte años antes de este accidente, había comenzado su instrucción en Factores Humanos y CRM, por lo que LAPA nunca podría haber sido “pionera en el país”. Otro dato que invalida el párrafo es que, si bien se dice que la empresa “ha hecho participar una y hasta dos veces a prácticamente todo el personal de pilotos”, el comandante del accidente del LAPA 3142, no había asistido al recurrent obligatorio de CRM y, por lo tanto, normativamente estaba “vencido en su recurrente”.

Del análisis del informe del LAPA 3142 podemos afirmar que no se explica el accidente y, por lo tanto, se acude a una argumentación basada en opiniones y en contenidos abstractos. Ubicar al fallo único como punto final de la investigación solo nos dice “qué pasó”, pero no explica el “porqué”. Por ello, ese vacío de “porqués” se llena con ideas abstractas, con pseudo argumentos como “problemas familiares, económicos, personales y/o de otra índole; demasiado conocimiento entre los tripulantes, personalidades incompatibles, etcétera”.

Si bien no fue la intención del presente texto explicar minuciosamente cada uno de los párrafos y pormenores del accidente del LAPA 3142, queda claro que en un modelo sistémico, el “olvido” de flaps sería solo el inicio de la investigación y no el punto final. Desde la perspectiva sistémica, la explicación del accidente se enfocaría en las siguientes preguntas:

 ¿El incumplimiento del procedimiento cabina estéril era una práctica informal en la empresa?

 ¿Cómo es la gestión de la instrucción en la empresa?

 ¿Cómo fue el proceso de habilitación a la función comandante?

 ¿El piloto comandante debería haber sido habilitado?

 ¿Tenían conocimiento los tripulantes sobre qué alertaba la alarma que sonó durante más de 40 segundos?

 ¿Estaban los pilotos acostumbrados a que sonaran alarmas y a considerarlas espurias?

 Si un piloto, como en el caso LAPA 3142, no tiene su tiempo de descanso correspondiente (vacaciones, artículos, entre otros), como lo fue el caso del comandante, ¿está en condiciones operativas para volar?

 Un piloto que no cumplió la normativa de tiempos de descanso ¿no está sometido a fatiga y a déficit de atención?

En conclusión, estas preguntas podrían iniciar el camino de la explicación tomando como punto de partida el “olvido de flaps”. Por su parte, las respuestas darían cuenta de cuáles fueron las condiciones de posibilidad de diseño del sistema para que ocurriera el olvido y la “no” respuesta a una alarma. Así, podríamos llegar a conocer las circunstancias que aumentaron la probabilidad de un comportamiento no deseado por parte de la tripulación. “Exigir a los pilotos” es una recomendación soporífera sin ningún impacto en el sistema de seguridad operacional. He aquí el límite del modelo lineal de fallo único y la estrategia de seguridad basada únicamente en el comportamiento del trabajador de primera línea.