Читать книгу Investigación sistémica de accidentes - Alejandro Covello - Страница 20

Un año más tarde, y una vez conocido el punto de partida, se organizaron talleres con los jefes de departamento e investigadores de accidentes, con el fin de darles a conocer el resultado del diagnóstico y mostrar el modelo lineal “en acción”. Para ello se tomaron ejemplos de causas y recomendaciones de los informe de accidentes publicados al año 2014.

Dado que ya nos referimos a las causas tal como eran planteadas en los informes finales, nos centraremos en las recomendaciones de seguridad operacional. Las estadísticas eran las siguientes: hasta 2014, el 60% iban destinadas al propietario de la aeronave (como operador de primera línea). Eran recomendaciones “vacías”, como por ejemplo “cumplir la normativa…” o en la misma línea del accidente descripto del LAPA 3142: “exigir a los pilotos…”. Entre tanto, a las recomendaciones a la autoridad aeronáutica y otras organizaciones se le destinaba solo un 30% del total. Esta estadística da cuenta del modelo de fallo único, en que la recomendación se dirige a una persona, sin que haya ningún impacto en el sistema. Si tenemos en cuenta que las recomendaciones de seguridad operacional buscan garantizar que los hallazgos detectados en la investigación se pongan en conocimiento de los organismos y entidades que están en la mejor posición para realizar cambios y tomar las medidas necesarias a fin de mitigar las deficiencias y así reforzar la seguridad operacional, recomendaciones a las personas tienen poco impacto en la seguridad operacional y en el sistema.

Es el ente normativo, organizaciones, prestadores de servicio, quienes tienen los mejores medios para lograr un cambio real en la seguridad operacional porque son ellos los que elaboran reglamentos, supervisan e inspeccionan, los que al implementar nuevas tecnologías logran un impacto importante en el sistema (radares, infraestructura, etc.), los que tienen a su cargo la capacitación y el entrenamiento de los trabajadores operativos, etc. Toda una diferencia respecto del modelo lineal. Veamos algunos ejemplos de estas recomendaciones hacia los propietarios de aeronaves:

Se recomienda tener en cuenta el cumplimiento del decreto 671/94, Capítulo IV, Descanso mínimo, y la RAAC Parte 67 sobre Fatiga de vuelo y Parte 91 sobre Responsabilidad y autoridad del piloto al mando, con la finalidad de contribuir a la seguridad operacional, salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados.

Considerar la necesidad y conveniencia de informar a todo su personal de instructores, tomar las precauciones más adecuadas para anticipar las correcciones a realizar a sus alumnos durante los vuelos de instrucción.

Se recomienda implementar talleres de capacitación para los pilotos que vuelan su aeronave sobre: El cumplimiento de normas y regulaciones vigentes relacionadas con la puesta en marcha del avión, y en lo relacionado con la utilización del personal sin las habilitaciones aeronáuticas correspondientes.

¿Qué impacto puede tener en el sistema de seguridad una recomendación al propietario de la aeronave? Absolutamente ninguna. ¿Debiera dejarse el sistema de seguridad operacional del transporte aéreo en manos de una única persona, en este caso del propietario de la aeronave? La respuesta es la misma: no.

Es de destacar que luego de casi dos años de trabajo, el promedio de las recomendaciones de seguridad se modificó radicalmente. A partir de 2015, el 60% de estas se dirigieron a la autoridad aeronáutica. El resto fue a otras organizaciones como empresas, prestadores de servicios, talleres de mantenimiento, entre otros. Se trataba de promedios acordes a los de organismos de investigación de accidentes que la JIAAC había tomado como modelos a seguir: National Transportation Safety Board (NTSB) en Estados Unidos, Transportation Safety Board (TSB) en Canadá y Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA) en Francia. Luego de los talleres de diagnóstico y de consensuar el cambio, se formó un equipo interdisciplinario que elaboró un plan a mediano plazo –un año de trabajo– con cuatro etapas bien definidas (ver Figura 6).