Читать книгу Kursbuch Gastroskopie - Fabian Otto Scheurlen - Страница 21

3.3 Rückzug durch den Ösophagus, Messen und kleines Rad

Wir gehen davon aus, dass sich die Gerätespitze (ohne Inversion) im Magen befindet und die Arretierungen der Räder gelöst sind.

Saugen Sie zunächst alles Gas aus dem Magen ab, so dass dieser kollabiert, erst dann ziehen Sie das Endoskop in den Ösophagus zurück.

3.3.1 Leersaugen des Magens

Das Leersaugen des Magens wird vom Anfänger oft vergessen, obwohl es für Beurteilbarkeit des gastroösophagealen Übergangs wichtig ist.

Bei praller Füllung des Magens kommt es zu einer Spastik des unteren Ösophagussphincters, was eine Beurteilung der Z-Linie (auch: Ora serrata) erschwert oder unmöglich macht.

Die Z-Linie lässt sich oft beim Vorschub (direkt nach der Intubation des Ösophagus) am besten beurteilen. – Weitere Informationen hierzu finden Sie in Kapitel 3.6.2 „Intubation des oberen Ösophagussphincters“.

Außerdem kann eine pralle Füllung des Magens das Bild einer axialen Hiatushernie erzeugen, obwohl unter physiologischen Bedingungen keine solche Hernie vorliegt (mehr hierzu später in Kapitel „6.7 Hiatushernien“).

Natürlich müssen Sie im Ösophagus wieder „Gas geben“ um eine Übersicht zu erhalten, Sie sollten dies aber im Bereich des gastroösophagealen Übergangs auf das notwendige Maß beschränken. Brauchen Sie zu lange, so dass sich der Magen wieder prall mit Gas gefüllt hat und die Z-Linie nicht mehr einsehbar ist, wiederholen Sie einfach das Absaugmanöver.

Sind Sie mit der Beurteilung der Z-Linie und deren direkter Umgebung fertig, können Sie wieder großzügig Luft/ CO2 insufflieren.

Zusatzinfo:

Das Absaugen von Gas aus dem oberen Gastrointestinaltrakt erhöht auch den Patientenkomfort.

3.3.2 Steuerung des Geräts im Ösophagus

Anders als im Magen liegt Ihr Endoskop im Ösophagus fast vollständig gestreckt. Eine Drehung am Gerät führt somit tatsächlich zu einer Drehung des endoskopischen Bildes und nicht zu einer Seitwärtsbewegung.

Um die Schleimhaut optimal einzusehen, müssen Sie daher beide Räder einsetzen.

Versuchen Sie beim Rückzug mit beiden Rädern eine kreisende Bewegung der Gerätespitze zu erzeugen und passen Sie dabei das Rückzugstempo an die Sichtverhältnisse an.

Achtung:

Seien Sie im Ösophagus vorsichtig beim Säubern der Schleimhaut mit der Spülspritze. Das Aspirationsrisiko ist hier deutlich höher als im Magen. Spülen Sie besser öfter mit niedrigem Volumen und saugen Sie intermittierend ab!

Achten Sie darauf, dass Sie wirklich den kompletten Ösophagus einsehen. Speziell im oberen Ösophagusdrittel nahe des oberen Sphincters werden häufig Befunde übersehen, meist weil bei vermeintlich wunderbarer Sicht zu schnell zurückgezogen wird.

Nahe der Z-Linie ist oft eine deutliche Pulsation zu erkennen. Dies ist der linke Vorhof.

Versuchen Sie etwa in der Mitte des Ösophagus eine Lumeneinengung zu erkennen. Es handelt sich um die „zweite Ösophagusenge“, die durch die Trachealbifurkation und den Aortenbogen entsteht.

3.3.3 Messen von Z-Linie und oberem Ösophagussphincter

Der Schaft des Endoskops („Einführschlauch“) trägt weiße Markierungen im Abstand von 5 cm. Alle 10 cm ist eine Zahl aufgedruckt. Die Zahl zeigt den Abstand von der Markierung zur Gerätespitze in Zentimetern.

Will man Angaben zur Lage und/oder Länge einer Läsion machen, werden diese Markierungen genutzt.

Es ist zum Beispiel üblich, bei großen Läsionen, Tumoren oder Hernien die Lage des Oberrands in „Zentimetern ab Zahnreihe“ und die Länge anzugeben. Zusätzlich kann man die Lage des oberen Ösophagussphincters angeben (zum Beispiel, wenn es um die Operabilität eines Befundes im oberen Ösophagus geht).

Um diese Technik zu erlernen, führen Sie die Gerätespitze direkt an die Z-Linie und lesen Sie dann den Abstand an den Zähnen (bzw. am Beißring des Patienten) ab. Wenn Sie am Beißring ablesen, müssen Sie einen Zentimeter abziehen.

Wenn Sie beim Zurückziehen den oberen Ösophagussphincter erreichen, lesen Sie zur weiteren Übung auch hier die Lage in Zentimetern ab Zahnreihe ab.

Wenn Sie Läsionen beschreiben, sollten Sie zur weiteren Veranschaulichung ergänzend zu der Zentimeterangabe auch Angaben wie „im unteren/mittleren/oberen Ösophagusdrittel“, „auf Höhe des Aortenbogens“, „direkt unterhalb des oberen Ösophagussphincters“ oder ähnliche machen.

3.3.4 Biopsien im Ösophagus

Die Indikation für Biopsien im Ösophagus besteht weit seltener als im Magen. Neben auffälliger Schleimhaut sind Biopsien bei Dysphagie und Odynophagie (also Schmerzen beim Schluckakt) indiziert, z. B. zum Ausschluss einer eosinophilen Ösophagitis.

Die Zange zur Biopsie auf die Schleimhaut aufzusetzen, kann insbesondere bei kleinlumigem Ösophagus schwierig sein.

Schieben Sie die Zange ein Stück aus dem Gerät, lassen Sie die Zange durch das deutliche und ausreichend laute Kommando „Auf!“ öffnen und ziehen Sie die geöffnete Zange direkt an die Gerätespitze zurück!

Drücken Sie durch Abwinkelung der Gerätespitze mit den Rädern die Zange in die Schleimhaut. Geben Sie das Kommando „Zu!“. Nun wird verfahren wie bei den Magenbiopsien.

Liegt das zu biopsierende Schleimhautareal ungünstig (z. B. im endoskopischen Bild gegenüber des Arbeitskanals), muss das Gerät unter Umständen gedreht werden.

Wenn Sie Biopsien aus unauffälliger Schleimhaut entnehmen, sollten Sie die Biopsate aus dem unteren Ösophagusdrittel und den beiden anderen Ösophagusdritteln in getrennten Gläsern in die Pathologie schicken.

Grund hierfür ist, dass im unteren Ösophagusdrittel durch geringen Reflux erhöhte Anzahlen eosinophiler Granulozyten in der Schleimhaut auftreten können. Hierdurch kann bei unzureichenden klinischen Angaben und fehlender Aufteilung der Biopsien nach Lokalisation ein falscher Verdacht auf eine eosinophile Ösophagitis entstehen.

Zusatzinfo:

Wie im Magen ist die Evidenzlage zu Ort und Anzahl der Biopsien mäßig. Orientiert man sich an „Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults“ (2011), gilt: Mindestens 8 Biopsien, davon je 1 Biopsie pro Quadrant (gemeint ist oben, unten, links und rechts im endoskopischen Bild) im oberen und unteren Ösophagusdrittel.

Eine informelle und absolut unrepräsentative Umfrage unter Kollegen ergab, dass es durchaus üblich ist, auch im mittleren Ösophagusdrittel zu biopsieren. – Ein zusätzlicher diagnostischer Nutzen ist allerdings (zumindest bezüglich einer eosinophilen Ösophagitis) nicht zu erwarten.

3.3.5 Wie geht es weiter?

Der Rückzug durch den Ösophagus ist eine gute Gelegenheit, feine Bewegungen mit den Abwinkelungsrädern zu üben.

Wenn Sie die Speiseröhre ohne Probleme komplett einsehen können, haben Sie ausreichend Kontrolle über Ihr Endoskop, dass Sie sich dem nächsten Schritt zuwenden können.

Ab jetzt spiegeln Sie vom Magen aus zunächst in das Duodenum und ziehen erst dann durch den Ösophagus zurück.