Читать книгу Kursbuch Gastroskopie - Fabian Otto Scheurlen - Страница 22

3.4 Passage durch den Pylorus, durchgeschobenes Gerät und Gerätebegradigung

Der Pylorus ist für den Anfänger ein schwer zu überwindendes Hindernis. Er kann klaffend offenstehen (dann ist die Arbeit vergleichsweise einfach) oder fest kontrahiert sein.

Ist der Pylorus extrem fest verschlossen oder nur schwer erreichbar, liegt oft eine übermäßige Gasfüllung des Magens vor. Saugen Sie in diesem Fall etwas Gas ab, aber belassen Sie genug Gas im Magen, um die Übersicht zu erhalten!

3.4.1 Pylorus einstellen und Druck ausüben

Stellen Sie zunächst das aus Kapitel 3.2 bekannte Ausgangsbild ein (Gerät und Untersucher etwas nach rechts gedreht, Gerätespitze im Antrum und leicht angehoben)!

Schieben Sie nun das Gerät langsam vor und halten Sie dabei den Pylorus in Bildmitte, bis das Gerät diesem leicht aufsitzt.

Schieben Sie weiter ein kleines Stück vor, bis das Gerät durch den Pylorus rutscht oder Sie einen leichten Widerstand bemerken. Das Gerät ist in diesem Falle im Magen „aufgeschoben“ und steht nun unter Spannung.

Schieben Sie nicht weiter vor! – Wenn Sie den Druck erhöhen, rutscht das Gerät ab und Sie müssen von vorn anfangen.

Konzentrieren Sie sich darauf, die Öffnung des Pylorus in Bildmitte zu halten (unter Verwendung der Räder) und nach wenigen Sekunden wird sich der Pylorus leicht öffnen und das Gerät in den Bulbus rutschen.

Haben Sie bei den ersten Versuchen Schwierigkeiten, kann es helfen, wenn der unterweisende Kollege bis in das Duodenum spiegelt und wieder zurückzieht, bevor er Ihnen das Gerät übergibt (so wie bei den Schritten 3.2 bis 3.3 ohnehin erforderlich). Durch das Vorspiegeln wird der Pylorus mit dem Gerät bougiert und die Passage gelingt wesentlich leichter.

Besonders bei großen und atonen Mägen kann es sein, dass Sie den Pylorus nicht überwinden können, da die Gerätelänge aufgebraucht ist. – Das Gerät scheint „zu kurz“ zu sein.

In diesem Fall sollten Sie das Gerät zunächst etwas zurückziehen und so viel Luft absaugen, dass Sie gerade noch ausreichende Sichtverhältnisse haben. Versuchen Sie es nun erneut!

Sollten Sie den Pylorus noch immer nicht erreichen, ist das Problem, dass Sie eine Schlinge im Magen aufschieben. Dies bedeutet, dass das Gastroskop beim Vorschieben den Magen soweit nach unten „ausbeult“, dass die gesamte Gerätelänge verbraucht wird. Sie können nun eine Endoskopiepflegekraft bitten, Ihnen den Magen zu schienen. Dazu wird das Endoskop zurückgezogen und die Pflegekraft drückt mit den Handballen (oder einer Faust) von unten in den Mittel- bis Oberbauch. Starten Sie nun einen neuen Versuch! Der Druck mit der Hand/Faust soll den Platz für das Endoskop reduzieren und somit das Aufschieben einer Schlinge vermeiden.

3.4.2 Inspektion des Bulbus

Wenn das Gerät bei der Passage durch den Pylorus unter Spannung stand, geht oft die Sicht kurz verloren.

Grund hierfür ist, dass das Gerät sich „streckt“, dabei vorschnellt und das Distalende nun am abgeknickten Übergang von Bulbus und pars descendens duodeni steckt. Die Stelle wird auch als Bulbusspitze bezeichnet.

Sitzt die Optik des Endoskops der Schleimhaut vollständig auf, zeigt sich ein orangenes bis rötliches Bild. (Hierbei spricht man auch von einem „Red Out“).

Um den Bulbus einzusehen, muss nun das Gerät langsam zurückgezogen werden.

Hierbei muss man vorsichtig vorgehen, da sich das Gerät nun langsam „streckt“. Zieht man zu weit, rutscht das Gerät zurück in den Magen.

Fällt man zurück in das Antrum, kann das Gerät vorsichtig wieder in den Pylorus vorgeschoben werden. Oft steht der Pylorus nun offen, so dass er überwunden werden kann, ohne, dass das Gerät in die Bulbusspitze rutscht.

Im endoskopischen Bild zeigen sich die Vorderwand links, die Hinterwand rechts, das Bulbusdach oben und der Bulbusboden unten.

Distal rechts unten sehen Sie den Weg in die pars descendens duodeni.

Inspizieren Sie nun den Bulbus durch Einsatz der Abwinkelungsräder. Achten Sie dabei besonders auf die Hinterwand und die pylorusnahe Schleimhaut.

Hinter dem Pylorus besteht ein „toter Winkel“, der bewusst untersucht werden muss.

Die Hinterwand fällt oft nach rechts ab, so dass das Gerät tiefer in den Bulbus rutscht, wenn Sie die Gerätespitze abwinkeln, um eine bessere Übersicht zu erhalten. Das „Vorrutschen“ führt dazu, dass pylorusnahe Befunde (z. B. kleine Ulcera) übersehen werden.

Falls Ihr Gerät beim Benutzen der Abwinkelungsräder tiefer in den Bulbus rutscht, müssen Sie leicht „gegenhalten“. Ziehen Sie leicht am Gerät, während Sie die Ränder bedienen, um das Vorrutschen auszugleichen.

Zu Anfang werden Ihnen die Ausgleichsbewegungen schwerfallen und das Gerät oft doch nach vorn oder zurück in den Magen fallen. Das „Gefühl für die Bewegung“ wird sich aber rasch einstellen.

3.4.3 Biopsien im Bulbus

Biopsien im Bulbus sind nur selten erforderlich. Unauffällige oder erythematöse Schleimhaut sollte nicht biopsiert werden. Maligne Ulcera im Bulbus sind sehr selten. Nahezu alle Ulcera sind durch Helicobacter pylori oder NSAR-Einnahme bedingt.

Zur Helicobacterdiagnostik werden Magenbiopsien benötigt (Bulbusbiopsien sind hier nicht hilfreich).

Bei atypischen Veränderungen oder nicht abheilenden Befunden sollte gezielt biopsiert werden.

Eine Ausnahme ist die Diagnostik bei Verdacht auf oder zum Ausschluss der glutensensitiven Enteropathie. Hierfür sollten unter anderem auch 2 Biopsien aus dem Bulbus entnommen werden (vgl. Kapitel 3.5.4 „Biopsien in der pars descendens duodeni“).

3.4.4 Wie geht es weiter?

Während dieses Untersuchungsabschnitts haben Sie gelernt, mit dem Gerät Druck auszuüben und dabei feine Bewegungen durchzuführen. Außerdem wurden Sie damit konfrontiert, dass Bewegungen der Gerätespitze auch zu ungewollten Gerätebewegungen nach vorn und hinten führen können.

Der nächste Schritt ist die Passage in die pars descendens duodeni.