Читать книгу DIVI Jahrbuch 2021/2022 - Группа авторов - Страница 82

Eine SARS-CoV-2-Infektion bietet bei Patienten, die eine stationäre Behandlung benötigen, vielfach das klinische Bild einer respiratorischen Erkrankung. Typische Symptome sind Husten und Dyspnoe, ggf. begleitet von weiteren Symptomen, zu denen auch Angst und Delir zählen können. Wie in der S3-Leitlinie zur palliativmedizinischen Betreuung von unheilbaren Tumorpatienten dargelegt (10), kann eine bestehende Atemnot bei nicht möglicher kausaler Therapie der Grunderkrankung effektiv gelindert werden durch den gezielten Einsatz von Opioiden. Detaillierte Therapieempfehlungen für Patienten mit SARS-CoV-2 Infektion aus palliativmedizinischer Perspektive sind veröffentlicht (11).

Opioide zur Symptomkontrolle bei respiratorischem Versagen und Nicht-Durchführung von Intubation adaptiert nach Nehls et al. (11)

Empfehlung für opioid-naive Patienten, Medikation per os möglich:

Morphin-Tropfen: 2,5–5 mg (= 2–4 gtt Morphinlösg. 2%) alle 4 h, nach Symptomatik zügig titrieren

oder

Morphin retardiert 10–0 – 10 mg (8.00–0–20.00 Uhr) oder anderes Opioid in äquipotenter Dosis

plus

Bedarfsgaben symptomorientiert ggf. stündlich (unretardierte Opioide, 1/6 der Tagesdosis)

Empfehlung für opioid-naive Patienten, Medikation per os nicht mehr möglich:

Morphin 1–3 mg alle 4 h intravenös (i.v.) als Kurzinfusion (KI)/subcutan (s.c.), nach Symptomatik → zügig titrieren

oder

Morphin 5–10 mg/24 h i.v./s.c., z.B. 50 mg Morphin ad 50 ml NaCl 0,9% (= Konzentration 1 mg/ml), → Start mit 0,4 ml/h, nach Symptomatik zügig titrieren, anderes Opioid in äquipotenter Dosis möglich

Empfehlung für opioid-vorbehandelte Patienten:

Dosierung der aktuellen Opioide erhöhen um 20%, zusätzlich 1/6 der Tagesdosis nichtretardiert als Bedarfsmedikation, nach Symptomatik zügig titrieren

In der Sterbephase auftretende Rasselatmung kann durch frühzeitigen Beginn einer antisekretorischen Therapie z.B. mit Buthylscopolamin 20 mg bei Bedarf bzw. kontinuierlich 40–80 mg/ 24 h subkutan oder intravenös behandelt werden. Da Atemnot häufig mit Angst verbunden ist, sollte eine mögliche Angstsymptomatik bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz engmaschig erfasst und ggf. durch Gabe von Benzodiazepinen behandelt werden (bedarfsadaptiert z.B. Lorazepam 1 mg p.o./s.l. oder 2,5–5 mg Midazolam als KI/s.c.).

Bei ausgeprägter therapierefraktärer Atemnot oder medikamentös nicht zufriedenstellend kontrollierbaren anderen belastenden Symptomen wie Angst oder Delir kann eine Symptomkontrolle als ultima ratio durch eine sog. gezielte (oder palliative) Sedierung erreicht werden (19). Die Durchführung einer derartigen Sedierungstherapie sollte wenn möglich mit dem Patienten und dessen Angehörigen vorab besprochen und Grad der Symptomlinderung sowie Sedierungstiefe und Vigilanz des Patienten sollten ab Beginn der Sedierung kontinuierlich evaluiert und dokumentiert werden. In der Palliativmedizin entwickelte Handreichungen und Dokumentationsbögen zur gezielten Sedierung sind über das Internet zugänglich und können auch zur Dokumentation einer gezielten Sedierung bei Covid-19-Patienten mit therapierefraktären Symptomen am Lebensende verwendet werden (12).

Gezielte Sedierung

Midazolam

Start mit 10–20 mg/24 h s.c./i.v., ggf. initial Gabe von 1–5 mg s.c./i.v. als KI

Erhaltungsdosis: bedarfsadaptiert 20–60 mg/24 h s.c./i.v.

ab 60 mg/24 h Ergänzung durch sedierendes Antipsychotikum wie z.B. Levomepromazin erwägen (für detaillierte Empfehlungen siehe Nehls et al. [11])