Читать книгу Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie - Группа авторов - Страница 25

Die in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegenen Mindestanforderungen an die Leistungserbringung sind Anlass für eine Vielzahl von Streitigkeiten innerhalb der durchgeführten Krankenhausabrechnungsprüfungen. Ursächlich dafür sind differente Auffassungen der Krankenkassen und Krankenhäuser über die regelkonforme Anwendung sowie Auslegung der hochkomplexen Abrechnungsbestimmungen und Kodier-Regeln innerhalb des aG-DRG-Systems¹¹ einschließlich der verbindlichen weiteren Klassifikationssysteme der ICD-10-GM¹² sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)¹³.

Im Mittelpunkt der Streitigkeiten stehen die sogenannten Komplexbehandlungen, die besonders aufwändige, spezielle und ergänzende Therapien im aG-DRG-System abbilden. Die im Bereich der Komplexbehandlungen durchgeführten Operationen- und Prozedurenschlüssel dürfen dabei nur abgerechnet werden, wenn die dazugehörigen struktur- sowie behandlungsbezogenen Mindestvoraussetzungen erfüllt sind.

Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung gemäß OPS 8-550 sowie die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung gemäß OPS 8-98a gehen über den organzentrierten Behandlungsansatz hinaus und bieten im Sinne eines therapeutisch-rehabilitativen Gesamtkonzeptes zusätzlich die Behandlung in einem Multiprofessionellen Team, weshalb diese spezielle gesundheitliche Versorgung hochbetagter Patientinnen und Patienten als Komplexbehandlung im aG-DRG-System ausgewiesen ist. Die Auslegung der in den OPS definierten Mindestanforderungen an die patientenbezogene Prozessqualität sowie an die krankenhausbezogene Strukturqualität birgt aufgrund der Vielfältigkeit in der Praxis jedoch ein erhebliches Konfliktpotential. Dies gilt insbesondere für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, die wiederholt Gegenstand sozialgerichtlicher Verfahren und Entscheidungen ist. In der Abrechnungsprüfung zur geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung wird u. a. immer wieder die Frage behandelt, ob die im Rahmen des OPS 8-550 zu erbringende Aktivierend-therapeutische Pflege erfolgt ist und ob diese hinreichend dokumentiert wurde (vgl. u. a. Urteil des Sozialgerichtes Osnabrück vom 13.06.2018 – S 34 KR 554/16). Nach dem Ergebnis einer Abfrage des GKV-Spitzenverbandes bei seinen Mitgliedskrankenkassen wurden für die Jahre 2014, 2015 und 2016 bundesweit über 47.000 Klagen zu Fragen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung und der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls erhoben. Da die Krankenkassen vielfach Sammelklagen einreichten, waren über 170.000 Fälle mit strittigen Abrechnungsbeträgen von insgesamt 417 Mio. Euro betroffen (vgl. Bundesrechnungshof 2019, S. 25).

In den Krankenhäusern wird mit dem damit einhergehenden Zeit- und Personalaufwand Personal gebunden, dass bei einer ineffizienten Ausgestaltung der Krankenhausabrechnung sowie deren Prüfung bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten fehlt. Die in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegenen Abrechnungsstreitigkeiten führen daher zu einem erheblichen administrativen Aufwand und resultieren in einer »Behandlung am Schreibtisch«. Dieser Fehlentwicklung gilt es durch geeignete Maßnahmen zielgerichtet entgegenzuwirken.