Читать книгу Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie - Группа авторов - Страница 35

Die Prüfung kann als Dokumentenprüfung, als Dokumentenprüfung mit ergänzender Vor-Ort-Prüfung oder als Vor-Ort-Prüfung durchgeführt werden. Die Entscheidung über die Erledigungsart trifft der zuständige Medizinische Dienst (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 8).

Gemäß § 275d Absatz 2 SGB V erhalten die Krankenhäuser vom Medizinischen Dienst einen Bescheid über die Erteilung oder Nichterteilung der Bescheinigung. Der Medizinische Dienst erstellt zudem je beantragtem OPS-Kode ein Gutachten über die durchgeführte Prüfung der Strukturmerkmale. Das Gutachten enthält Feststellungen zu den geprüften Strukturmerkmalen und zum Ergebnis der Prüfung im Hinblick darauf, ob die Strukturmerkmale erfüllt sind oder nicht (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 10).

Nach § 275d Absatz 2 SGB V erhalten die Krankenhäuser pro Standort und OPS, ggf. differenziert nach Stationen oder Einheiten, für die Leistungen, die mit den Krankenkassen vereinbart und abgerechnet werden sollen, bei Einhaltung der Strukturmerkmale eine Bescheinigung. Ergibt die Prüfung der Strukturmerkmale durch den Medizinischen Dienst, dass ein Krankenhaus die Strukturmerkmale nicht erfüllt und das Krankenhaus daher keine Bescheinigung erhält, kann das Krankenhaus aus dem vom Medizinischen Dienst übermittelten Gutachten die Gründe hierfür entnehmen. Gegen Negativ-Bescheinigungen (Verwaltungsakt) sind Widerspruch und Klage grundsätzlich möglich. Dabei richten sich Widerspruch und Klage an den jeweiligen Medizinischen Dienst und nicht etwa an die Krankenkassen. Die Medizinischen Dienste haben für die Strukturprüfungen gemäß § 275d SGB V daher ein Verwaltungsverfahren einzurichten, das den gesetzlichen Anforderungen entspricht (vgl. Medizinischer Dienst Bund 2021, S. 11 ff.).

Der Widerspruch hat grundsätzlich eine aufschiebende Wirkung. Liegt ein Widerspruch des Krankenhauses gegen die Entscheidung des Medizinischen Dienstes vor, so erfolgt eine erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Diese Begutachtung kann nach Aktenlage oder vor Ort erfolgen. Es können ergänzende Unterlagen beim Krankenhaus angefordert werden. Folgt der Erstgutachter dem Vorbringen im Widerspruch nicht, wird der Sachverhalt durch einen Zweitgutachter geprüft.

Die Klagemöglichkeiten gegen das Prüfergebnis sind trotz gravierender Folgen (Vereinbarungs- und Abrechnungsverbot) gesetzlich nicht eindeutig geregelt. Aus der Gesetzesbegründung zum MDK-Reformgesetz geht jedoch eindeutig eine Klagemöglichkeit mit aufschiebender Wirkung hervor:

»Sofern ein Krankenhaus gegen das Prüfergebnis des Medizinischen Dienstes klagt, kann es auf Grund der aufschiebenden Wirkung der Klage die entsprechenden Leistungen weiter vereinbaren und abrechnen; der Ausschluss […] gilt insofern erst ab dem Zeitpunkt der Rechtskraft der Endscheidung, die die Nichterfüllung der Strukturvoraussetzungen ausweist.«

(Bundesministerium für Gesundheit 2019, S. 107)

Anstelle von Widerspruch und Klage hat das Krankenhaus auch die Möglichkeit, Maßnahmen zur Einhaltung der Strukturmerkmale umzusetzen und anschließend die Begutachtung der Einhaltung der Strukturmerkmale im Jahr der ursprünglichen Antragstellung in Form einer Wiederholungsprüfung erneut beim zuständigen Medizinischen Dienst zu beantragen.