Читать книгу Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie - Группа авторов - Страница 28

Zu den strukturellen Voraussetzungen gehören hierbei insbesondere Anforderungen an das vorzuhaltende Personal, Anwesenheitszeiten, Verfahren, Geräte sowie Zugänge zu externen Versorgungsstrukturen. So ist in diesem Zusammenhang auch die Aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie seit der OPS-Version 2021 als Strukturmerkmal ausgewiesen ( Kap. 1).

Sofern Krankenhäuser die Einhaltung der Strukturvoraussetzungen des jeweiligen Operationen- und Prozedurenschlüssels innerhalb der hausinternen Organisationsstruktur nachweisen können, erhalten sie gemäß § 275d Absatz 2 SGB V eine Bescheinigung über das Ergebnis der Prüfung zur Vorlage bei den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen. Diese Bescheinigung enthält neben dem Prüfergebnis insbesondere auch Angaben darüber, für welchen Zeitraum die Einhaltung der jeweiligen Strukturmerkmale als erfüllt angesehen wird. Für die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bzw. die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung beträgt die Gültigkeit der Bescheinigung in der Regel ein Jahr. Im Rahmen dieser vorgelagerten Strukturprüfung erhalten die Krankenhäuser damit eine generelle Abrechnungsbefugnis für zukünftige Behandlungsfälle. In der Vergangenheit erfolgte diese Prüfung retrospektiv nach Abschluss des jeweiligen Behandlungsfalls¹⁶, weshalb Krankenhäuser häufig Rechnungskürzungen für bereits erbrachte Leistungen zu verbuchen hatten. Aufgrund einer Vielzahl unbestimmter Rechtsbegriffe und definitorischer Unklarheiten innerhalb der Klassifikationssysteme des aG-DRG-Systems führte dieser retrospektive Prüfansatz aus betriebswirtschaftlicher Sicht in der Vergangenheit zu einer hohen Planungsunsicherheit auf Seiten der Krankenhäuser und Krankenkassen. Diese Planungsunsicherheit wurde insbesondere durch das Fehlen rechtsverbindlicher Regelungen zur Durchführung von Strukturprüfungen sowie einheitlicher Definitionen der Struktur- und Prozessmerkmale hervorgerufen. Vor diesem Hintergrund wurde der klassifikatorische Aufbau der Komplexbehandlungen mit Einführung der Strukturprüfungen gemäß § 275d SGB V grundlegend durch das BfArM restrukturiert. Im Zusammenhang mit den Neuregelungen des § 275d SGB V ist innerhalb des Klassifikationssystems des Operationen- und Prozedurenschlüssels für die Version 2021 eine Aufteilung der in den Kapiteln 1, 8 und 9 bei einer Vielzahl von Kodes bisher genannten Mindestmerkmale in krankenhausbezogene Strukturmerkmale und patientenbezogene Mindestmerkmale erfolgt (vgl. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 2020, S. 5). Eine derartige Aufteilung der Mindestmerkmale ist ebenfalls für die geriatriespezifische frührehabilitative Komplexbehandlung sowie die teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung erfolgt.

Grundsätzlich gilt, dass Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, die Leistungen gemäß § 275d Absatz 4 SGB V ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren und nicht abrechnen dürfen. Fehlende oder negative Struktur-Bescheinigungen reduzieren daher das Leistungsspektrum des Krankenhauses, weshalb neben den verantwortlichen kaufmännischen Professionen auch alle an der Behandlung beteiligten medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Professionen des Multiprofessionellen Teams in den Gesamtprozess der Strukturprüfungen einzubinden sind. Die nachfolgende Abbildung ( Abb. 2.1) gibt einen Überblick der rechtlichen Grundlagen zur formalen Umsetzung der Strukturprüfungen gemäß § 275d SGB V.

Abb. 2.1: Rechtliche Grundlagen zur formalen Umsetzung der Strukturprüfungen (eigene Darstellung, basierend auf § 275d SGB V)