Читать книгу Der Antrag in der Verhaltenstherapie - Jürgen Brunner - Страница 9

Ein wesentlicher Vorteil der Genehmigungspflicht und des Gutachterverfahrens ist, dass eine vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung stattfindet. Es handelt sich um eine Vorab-Zusage der Kostenübernahme. Dadurch sind die Therapeuten vor nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressforderungen durch die Krankenkassen geschützt. Das ist garantiert in der Psychotherapie-Vereinbarung (§ 13 Abs. 7): »Bestätigt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapie aufgrund eines Antragsverfahrens, wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für die bewilligte Psychotherapie nicht durchgeführt.« Das ist ein wesentlicher Vorteil, der den Therapeuten Sicherheit gewährt. Die Alternative wären nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen (Auffälligkeits- oder Zufälligkeitsprüfungen). Therapeuten hätten dann Anfragen von Kassenmitarbeitern zu beantworten und sich zu rechtfertigen, ob und warum der Behandlungsumfang im individuellen Fall wirklich notwendig war. Es wäre dann im Nachgang darzulegen, warum die Behandlung nicht auch in weniger Stunden hätte abgeschlossen werden können. Es würden schriftliche Begründungen und Stellungnahmen verlangt, die fachfremd auf Sachbearbeiterebene oder durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) entschieden würden. Der Ausgang solcher nachträglichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist ungewiss. Für die Therapeuten entsteht dadurch Unsicherheit, weil Honorare lange nach Abschluss einer Behandlung gekürzt werden könnten. Der Grund dafür, dass Therapeuten vor nachträglichen Honorarkürzungen geschützt sind, liegt am Gutachterverfahren, denn Gutachter sind gehalten, die Antragsberichte nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V Abs. 1) zu prüfen: »Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.« Richtlinien-Psychotherapie unterliegt diesem Wirtschaftlichkeitsgebot. In der Psychotherapie-Richtlinie heißt es (§ 1 Abs. 3): »Für die Leistungen gemäß Psychotherapie-Richtlinie (…) gelten die Grundsätze der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, auch hinsichtlich ihres Umfanges.« Der wesentliche Zweck der Psychotherapie-Richtlinie ist die »Sicherung einer (…) ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Psychotherapie (…) in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen« (Dieckmann et al. 2018, 103).

Für die Akuttherapie sind nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfungen heute schon möglich, denn Akuttherapie ist keine Richtlinien-Psychotherapie. Da es hier weder eine Genehmigungspflicht noch eine Begutachtung gibt, sondern nur ein Anzeigeverfahren, ist eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht ausgeschlossen. Nach der aktuellen Psychotherapie-Vereinbarung (§ 15 Abs. 4) ist eine Akutbehandlung innerhalb von sechs Monaten nach Ende einer Richtlinientherapie grundsätzlich nicht vorgesehen. Wenn also innerhalb eines halben Jahres nach Ende einer Richtlinientherapie eine Akutbehandlung durchgeführt wird, ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht unwahrscheinlich. Die Indikation für eine psychotherapeutische Akutbehandlung ist gemäß der Psychotherapie-Richtlinie eine »zeitnahe psychotherapeutische Intervention im Anschluss an die Sprechstunde zur Vermeidung von Fixierungen und Chronifizierung der psychischen Symptomatik«. Ausdrücklich wird betont, dass es lediglich um die »Besserung akuter psychischer Krisen- und Ausnahmezustände« geht und nicht um eine »umfassende Bearbeitung der zugrundeliegenden ätiopathogenetischen Einflussfaktoren der psychischen Erkrankung«.