Читать книгу Los números de la vida - Kit Yates - Страница 25

El IMC es solo uno entre una gran cantidad de diversos instrumentos matemáticos que se emplean de manera rutinaria en la práctica de la medicina moderna. Otros van desde simples fracciones para calcular dosis de fármacos hasta complejos algoritmos para reconstruir imágenes a partir de imágenes obtenidas por tomografía axial computarizada (TAC). En el ámbito sanitario del Reino Unido se emplea una fórmula que probablemente destaca por encima de todas las demás debido a su carácter controvertido, su gran importancia y el amplio alcance de sus implicaciones. La denominada «ecuación de Dios» dicta qué nuevos fármacos financiará el Servicio Nacional de Salud y cuáles no; es decir, determina literalmente quién vive y quién muere. Supón que tienes un hijo que padece una enfermedad terminal: seguramente argumentarás que ningún precio es demasiado para comprar un poco más de tiempo con tu pequeño. Pero la «ecuación de Dios» dice otra cosa distinta.

En noviembre de 2016, Rudi, el hijo de 14 meses de Daniella y John Else, fue trasladado de urgencia al Hospital Infantil de Sheffield. Tuvieron que ponerle respiración asistida para mantenerlo con vida, pero aun así los médicos les dijeron a Daniella y John que posiblemente Rudi no llegaría al día siguiente. La causa de la alarma era una infección torácica común que la mayoría de los niños superan; pero la mayoría de los niños no sufren atrofia muscular espinal (AME).

Cuando Rudi tenía seis meses, mientras los médicos se esforzaban en vano en determinar qué le ocurría, Daniella y John contribuyeron a que finalmente se diagnosticara AME a su hijo al descubrir que el primo de John había sufrido el mismo trastorno. El tipo de enfermedad de degeneración muscular progresiva que padecía Rudi conlleva una esperanza de vida de tan solo dos años. Milagrosamente, existe un fármaco denominado Spinraza, desarrollado por la farmacéutica Biogen, que puede detener e incluso revertir algunos de los efectos debilitantes de la AME. Este fármaco tiene el potencial de mejorar y prolongar la vida de los enfermos de AME como Rudi, pero en la Inglaterra de 2016, cuando Rudi luchaba por su vida en el hospital, no estaba disponible de forma gratuita.

En teoría, en Estados Unidos, en cuanto la FDA aprueba la venta de un medicamento, este se pone de inmediato a disposición de los pacientes. La FDA aprobó el Spinraza en diciembre de 2016. En la práctica, sin embargo, la mayoría de las compañías de seguros tienen una lista de «autorización previa» en la que figuran los medicamentos caros o potencialmente peligrosos. Para cada tratamiento, la lista estipula una serie de condiciones que deben cumplirse antes de que se autorice su uso con cada paciente en concreto. El Spinraza está en la lista de autorización previa de todas las compañías de seguros. Obviamente, en Estados Unidos el acceso a la atención médica también depende de la capacidad de poder pagarse un seguro de salud. En 2017, el 12,2 % de los estadounidenses no tenían seguro, y el país sigue siendo la única nación industrializada que carece de cobertura médica universal.

Por el contrario, en Inglaterra la atención médica está disponible para todo el mundo, es gratuita para el paciente y se financia en gran medida mediante impuestos de carácter general. Los organismos responsables de verificar la seguridad y eficacia de los medicamentos en este país son la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido. En mayo de 2017, la EMA aprobó el uso del Spinraza. Sin embargo, dado que el organismo que gestiona la sanidad pública en Inglaterra, el Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés), tiene un presupuesto limitado, no puede incorporar automáticamente todos los nuevos tratamientos que salen al mercado. Las decisiones que se toman al respecto podrían traducirse, por ejemplo, en recortes en la provisión de servicios de atención social, falta de equipamiento de diagnóstico o tratamiento para los pacientes de cáncer o carencias de personal en las unidades de atención neonatal. El organismo responsable de tomar esas difíciles decisiones es el denominado Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Médica (NICE, por sus siglas en inglés). Cuando se trata concretamente de fármacos, existe una fórmula bien establecida mediante la cual el NICE se asegura de que sus decisiones sean objetivas.

La ecuación de Dios intenta hallar el equilibrio entre la cantidad adicional de «beneficios de salud» que un determinado fármaco proporciona al paciente y la cantidad adicional de dinero que el NHS tiene que pagar por él. Evaluar lo primero no es tarea fácil. ¿Cómo se pueden comparar las ventajas de un fármaco que reduce la incidencia de las enfermedades cardíacas, por ejemplo, con los beneficios de otro que prolonga la vida de los pacientes con cáncer?

El NICE utiliza un indicador de referencia bastante común conocido como «año de vida ajustado por calidad», o AVAC. Cuando se compara un nuevo tratamiento con las terapias ya existentes, el AVAC no solo tiene en cuenta cuánto tiempo puede prolongar la vida un fármaco, sino también la calidad de vida que ofrece. Por ejemplo, un medicamento contra el cáncer que prolonga la vida dos años, pero deja a los pacientes con solo un 50 % de salud, daría como resultado un solo AVAC, y lo mismo ocurriría en el caso de una cirugía de artroplastia de rodilla que no hace nada para prolongar la esperanza de vida restante de diez años del paciente, pero mejora su calidad de vida en un 10 %. El tratamiento con éxito del cáncer testicular puede generar un gran número de AVAC, ya que los pacientes, habitualmente jóvenes, ven drásticamente prolongada su esperanza de vida sin que se reduzca su calidad.

Una vez se ha establecido una cifra fiable de AVAC, se puede comparar la diferencia de estos y la variación de costes entre el antiguo y el nuevo tratamiento. Si el número de AVAC disminuye, el nuevo tratamiento será rechazado de inmediato; si, por el contrario, aumenta, al tiempo que los costes disminuyen, resulta evidente que hay que decantarse por financiar un tratamiento nuevo que resulta a la vez más eficaz y más barato. Sin embargo, lo más habitual es que tanto el número de AVAC como los costes aumenten, y entonces el NICE debe ponderar su decisión. Lo que hace en estos casos es calcular la denominada «relación de coste-efectividad incremental» (RCEI) dividiendo el aumento del número de AVAC por el aumento de costes. Esta medida nos indica cuál es el incremento de costes por cada AVAC ganado. Por regla general, el NICE establece su umbral para la RCEI máxima que financiará entre las 20 000 y las 30000 libras por AVAC.

En agosto de 2018, los enfermos de atrofia muscular espinal y sus familias, incluidos Daniella, John y Rudi, aguardaban ansiosos a saber si el NICE aprobaría el uso del Spinraza en el sistema británico de salud. El NICE reconocía que el Spinraza «proporciona importantes beneficios de salud» a los pacientes con AME. Por otra parte, los resultados en cuanto a mejora de la calidad de vida también eran extremadamente positivos. Se esperaba que el Spinraza generara 5,29 AVAC adicionales. Sin embargo, resultaba que el coste adicional ascendía a la cuantiosa suma de 2160048 libras, lo que daba una RCEI de más de 400 000 libras por cada AVAC ganado, una cifra que se situaba muy por encima del umbral del NICE. Pese al convincente testimonio aportado por los enfermos de AME y sus cuidadores, la ecuación de Dios dejaba como única opción prohibir el uso del Spinraza en el sistema británico de salud.

Afortunadamente para la familia Else, Rudi está inscrito en lo que se conoce como un «programa de autorización temporal» gestionado por Biogen, el fabricante del fármaco, que posibilita que los bebés con AME de tipo 1 sean tratados con el fármaco. En febrero de 2019, Rudi recibió su décima inyección, y hoy es un niño de tres años que se desarrolla con normalidad y cuya esperanza de vida supera con creces la de los enfermos de AME tipo 1 a los que no se trata con Spinraza. Pese a ello, el NICE sigue sin aprobar el uso de este fármaco capaz de salvar vidas y prolongarlas para los enfermos de AME en el sistema de salud pública del Reino Unido.