Читать книгу Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия - Каллум Хопкинс, Коллектив авторов, Сборник рецептов - Страница 24

Болезнь известна давно. Впервые разделил по вкусу мочи диабет на сахарный и несахарный, безвкусный, в 1674 г. Томас Уиллис.

Несахарный диабет – заболевание, развивающееся в результате различных патологических процессов в гипоталамусе и задней доле гипофиза, которые регулируют водный обмен, в результате чего развивается полиурия (выделение 6 – 15 л мочи в сутки) и полидипсия (жажда).

Выделяют гипоталамическую и почечную формы болезни. Гипоталамический несахарный диабет – заболевание, обусловленное абсолютным дефицитом антидиуретического гормона (АДГ).

Гипоталамический несахарный диабет может быть самостоятельной болезнью или являться симптомом некоторых эндокринных и неэндокринных заболеваний. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 18 до 25 лет.

Почечный (нефрогенный) несахарный диабет – генетическая патология рецепторов антидиуретического гормона (АДГ) почечных канальцев, наследуемая как рецессивный признак, сцепленный с полом. Заболевание выявляется только у лиц мужского пола.

Несахарный диабет – заболевание, связанное с нарушением, синтезом, транспортировкой и высвобождением вазопрессина – гормона, который выделяется гипоталамусом. Этот гормон накапливается в задней доле гипофиза и выделяется в крови в зависимости от надобности. Если в крови недостаточное количество вазопрессина, то нарушается процесс всасывания почками, в результате чего возникает полиурия, которая также является симптомом и для сахарного диабета.

Основными причинами заболевания являются вирусные инфекции (грипп и др.), другие острые и хронические заболевания (скарлатина, коклюш, сепсис, брюшной и возвратный тифы, сыпной тиф, туберкулез, сифилис). Несахарный диабет может возникнуть в результате черепно-мозговых травм, перенесенного менингита, энцефалита.

Несахарный диабет может возникать в результате опухолей гипофиза и гипоталамуса, а также метастазов других опухолей в гипофиз или гипоталамус. В ряде случаев несахарный диабет развивается при эндокринных заболеваниях гипоталамо-гипофизарного генеза (гипофизарный нанизм, акромегалия, гигантизм, болезнь Иценко – Кушинга). Иногда заболевание имеет наследственный генез. Нередко причину заболевания выявить не удается.

Таким образом, несахарный диабет возникает как следствие:

1) опухоли гипоталамуса и гипофиза;

2) метастазов злокачественных образований в мозге на гипоталамус и гипофиз;

3) нарушение гипоталамо-гипофизарной системы (повреждение сосудов);

4) травмы головного мозга;

5) наследственные формы несахарного диабета;

6) нарушение восприятия гормона гипоталамуса клетками-мишенями в почках.

Несахарный диабет протекает в основном как функционально-неврогенное заболевание с недостаточностью гипофиза, без анатомических изменений или с трудно обнаруживаемыми незначительными изменениями диэнцефально-гипофизарной области и вегетативных узлов, начало болезни нередко связано с эмоциональными потрясениями, что уже с клинической стороны говорит о значении нарушения корковых регуляций в происхождении болезни, так как кора головного мозга влияет на диурез как через гипоталамические центры и далее через гипофиз, так и чисто нервным путем.

Реже при так называемом органическом несахарном диабете обнаруживаются явные патологоанатомические изменения: гипофиз или поражен опухолью, доброкачественной или злокачественной, или вовлечен в процесс при сифилитическом энцефало-менингите, инфекционном менингите иной этиологии, травмах черепа и т. д.

В развитии сахарного диабета большое значение придается недостаточному образованию задней доли гипофиза антидиуретического гормона, что резко нарушает нормальную деятельность почек, а именно лишает ее возможности обходиться для кровоочистительной функции обычными, сравнительно небольшими количествами воды. Почки, хотя и лишаются способности выделять концентрированную мочу, остаются морфологически неизмененными даже при многолетнем страдании.

Антидиуретический гормон в нормальных условиях обеспечивает всасывание в канальцах большого количества воды, выделившейся в клубочках, и, таким образом, с одной стороны, ведет к выделению концентрированной мочи, содержащей большое количество плотных веществ, а с другой – сохраняет организму большую часть воды, нужной в общей экономии организма для образования новых порций клубочкового фильтрата, для отделения пищеварительных секретов, пота и т. д. Поваренная соль и при несахарном диабете в значительном количестве всасывается обратно, и поэтому выделяется в моче лишь в невысокой концентрации. Остальные симптомы несахарного диабета (сухость кожи, учащенное мочеиспускание и т. д.) объясняются исходя из основного механизма – полиурии. В развитии несахарного диабета задействованы и другие механизмы этого страдания. В них участвует и передняя доля гипофиза, влияющая на водный обмен и особенно на межуточный мозг, представляющий вместе с гипофизом одну функциональную систему (диэнцефально-гипофизарная регулирующая система).

Для развития несахарного диабета при поражении гипофиза необходимо выключение основной массы задней его доли при сохранении передней. Отсутствие полиурии при больших и изолированных поражениях задней доли может быть объяснено сохранением клеток, продолжающих продуцировать антидиуретический фактор.

Различают несколько типов несахарного диабета, что связано с тем, на каком уровне нарушено действие вазопрессина. При нейрогенном сахарном диабете происходит нарушение синтеза вазопрессина или на уровне нарушения выделения гормона гипофизом в кровь.

При нефрогенном несахарном диабете нарушается восприятие антидиуретического гормона клетками канальцев нефрона. Встречается также несахарный диабет у беременных, который вскоре после родов проходит.

Основной физиологический эффект вазопрессина заключается в снижении диуреза и поддержании водного баланса организма. Он действует на уровне коркового и мозгового вещества почки, повышая реабсорбцию воды в канальцах почки. Внепочечные эффекты вазопрессина (в высоких дозах) реализуются на уровне кровеносных сосудов, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.

Патологоанатомические изменения, обычно обнаруживаемые при несахарном диабете, прежде всего проявляются поражением гипоталамической области, гипоталамо-гипофизарных нервных путей и гипофиза.

Среди патологоанатомических изменений наблюдаются:

1) повреждение гипоталамических ядер опухолью, воспалительным процессом (энцефалит) или повреждения травматического характера;

2) поражения в области основания мозга, прерывающие гипоталамо-гипофизарные нервные пути (сифилитический или туберкулезный базальный менингит, опухоль основания мозга, перелом основания черепа);

3) поражение задней доли гипофиза с разрушением основной ее массы, но при относительной сохранности передней доли (злокачественные новообразования как первично-гипофизарного происхождения, так и метастазы раковой опухоли или саркомы из опухолей другой первичной локализации, сифилитическая гумма, кровоизлияния, травматические повреждения). Однако в некоторых случаях установить какие-либо морфологические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе не удается.

Другие патологоанатомические изменения в основном связаны с тем первичным заболеванием, которое привело к поражению этой системы.

Классификация

В зависимости от развития (патогенеза) выделяют:

1) несахарный диабет, обусловленный абсолютным дефицитом АДГ (антидиуретического гормона):

а) связанный с органическими повреждениями гипоталамо-нейрогипофизарного эндокринного комплекса;

б) связанный диабет, обусловленный относительным дефицитом АДГ;

2) несахарный диабет, обусловленный относительным дефицитом АДГ:

а) связанный с повышенной активностью АДГ на периферии;

б) почечный несахарный диабет (полная или значительная нечувствительность дистального отдела почечных канальцев к АДГ).

Клиника

Заболевание чаще возникает внезапно, реже – постепенно. Основными жалобами являются сильная жажда, частое мочеиспускание, выделение мочи большими порциями. Количество выделяемой мочи и выпиваемой жидкости обычно соответственны, и у большинства больных составляют 3 – 7 л, но нередко достигают 10 – 12 л, а в очень тяжелых случаях доходят до 40 л. Жажда является особенно мучительным симптомом, после приема жидкости вскоре появляется вновь, не прекращается ночью и нарушает сон больных. Вынужденное лишение воды не останавливает выхода из организма мочи, ткани высыхают, жажда становится настолько мучительной, что больные готовы пить собственную мочу, выделение соли возможно только в малой концентрации. Соленая пища еще более усиливает диурез, так же как и у здоровых лиц: ограничение соли незначительно уменьшает количество мочи. Другие стороны обмена практически не страдают. Содержание соли в крови обычно мало изменено.

Годами усиленный диурез не вызывает повышения артериального давления и реакции со стороны сердца, так как сосуды почек не поражаются, а масса циркулирующей крови не увеличивается.

Повышенной работы для сердца не создается, так как вода по мере всасывания ее из кишечника тотчас выбрасывается почками, не происходит повышения массы крови и не создается большего препятствия для кровотока. Но наблюдается тенденция к высыханию тканей. Не происходит и гипертрофии почек, поскольку условия их работы скорее снижены против нормы: клубочковая фильтрация и канальцевая секреция происходит в нормальных размерах и почти полностью выпадает энергетически весьма напряженная работа канальцевого эпителия по концентрированию выделяемой мочи.

Кроме частого обильного мочеотделения, жажды больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, слабость, головную боль, бессонницу, зябкость, запоры и т. д. При осмотре нередко обращает на себя внимание сухость кожи, отсутствие потоотделения. Внешний вид больных не изменен. В ряде случаев отмечается похудание. Иногда может возникнуть ожирение. Со стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы, как правило, не находят.

В ряде случаев возникает гипацидный гастрит с пониженной кислотностью, колит. Прием большого количества жидкости приводит к растяжению и опущению желудка. У женщин иногда возникает нарушение менструального цикла, бесплодие, наклонность к самопроизвольным абортам, у мужчин – снижение либидо и потенции.

Патологический процесс, локализованный в гипоталамической области, может вызвать, кроме несахарного диабета, также ряд других симптомов, связанных с характером основного процесса (например, краниофарнгиома, болезнь Иценко – Кушинга), но в этих случаях несахарный диабет будет только одним из проявлений какого-то основного заболевания.

Больные обычно подавлены вследствие необходимости постоянно пить и мочиться, что мешает сну, ограничивает возможность пользоваться транспортом и т. д. Поражение гипофиза при обычном несахарном диабете клинически обычно мало выражено. Гипофизарные симптомы (изменение турецкого седла, нарушение зрения, резкие головные боли, рвота и другие симптомы повышения внутричерепного давления) наблюдаются лишь при органическом несахарном диабете.

При вторичном (симптоматическом) несахарном диабете клиника обусловлена основным заболеванием – акромегалией, генитальной дистрофией и т. д.

Клиническая картина несахарного диабета у новорожденных и младенцев отличается от несахарного диабета у взрослых и трудна для диагностики. Маленькие дети не могут сказать о повышенном желании в потреблении жидкости. Если диагноз не будет своевременно поставлен, возможно развитие необратимых повреждений мозга. Новорожденные дети и рожденные преждевременно с несахарным диабетом вследствие внутриутробных гипоталамических повреждений быстро теряют в весе, в крови отмечается высокое содержание натрия и моча с низким удельным весом. Обычно состояние этих новорожденных тяжелое и обусловлено основным заболеванием (несахарным диабетом).

Несахарный диабет часто исчезает через несколько недель или месяцев.

У детей (младенцев) более старшего возраста часто главным симптомом в клинике заболевания являются гипернатриемия и рвота. Могут отмечаться летальные исходы, связанные с комой и судорогами. Дети с несахарным диабетом плохо растут и прибавляют в весе, у них отмечаются отсутствие аппетита и рвота при приеме пищи, они гипотоничны, имеют запоры. Дети могут отказываться от приема молока, предпочитая воду. Обильное и частое мочеиспускание появляется только в случае повышенного потребления ребенком жидкости. После отнятия ребенка от груди часто появляются симптомы заболевания. При постановке у ребенка диагноза несахарного диабета у него уже отмечаются выраженный дефицит веса, сухая и бледная кожа, отсутствие слез и потоотделения.

Если несахарный диабет развивается позже периода новорожденности, то симптомы несахарного диабета (полиурия и жажда) развиваются остро. У детей несахарный диабет обычно сопровождается задержкой роста и полового развития. Ранним симптомом несахарного диабета у них бывает ночное недержание мочи (энурез). Никтурия (ночное мочеиспускание) нарушает сон, приводит к усталости. Аппетит часто понижен, что ведет к потере веса. Воздержание от приема жидкости приводит к мучительной жажде и обезвоживанию организма.

При вторичном (симптоматическом) несахарном диабете клиника обусловлена основным заболеванием – акромегалией, генитальной дистрофией и т. д.

Лабораторные исследования

Если имеются клинические подозрения на несахарный диабет уже в амбулаторных условиях, необходимо проводить общий и биохимический анализ мочи и крови. В сыворотке крови определяется уровень натрия, калия, кальция, глюкозы, азота, мочевины.

Общий анализ мочи – моча бесцветная, прозрачная, слабокислой реакции, не содержит сахара и других патологических примесей, удельная плотность мочи обычно низкая – 1001 – 1005, что является диагностическим критерием несахарного диабета.

При сифилитическом поражении мозговых оболочек и гипофиза большое диагностическое значение имеют положительные серологические реакции на сифилис (реакция Вассермана и др.), а в некоторых случаях требуется определение этих реакций в спинномозговой жидкости. Исследования спинномозговой жидкости могут дать существенные диагностические признаки для уточнения характера основного поражения.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз несахарного диабета ставится на основании наличия жажды (полидипсии) и полиурии с низким удельным весом мочи (1000 – 1001).

Несахарный диабет дифференцируют с заболеваниями, одним из симптомов которых является полиурия,—сахарным диабетом, психогенной жаждой, хронической почечной недостаточностью.

При сахарном диабете отмечаются повышенные цифры сахара в крови и моче и, соответственно им, высокий удельный вес мочи. Снижение сахара в крови и в моче при сахарном диабете сопровождается быстрым и значительным уменьшением и устранением как полиурии, так и полидипсии. Но у некоторых одновременно встречается как сахарный, так и несахарный диабет, и определить наличие последнего в таких случаях представляется возможным только после налаживания лечения (диетой и инсулином) сахарного диабета и устранения гипергликемии (сахар в крови) и гликозурии (сахар в моче).

Наиболее сложной бывает дифференциальная диагностика между несахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью (нефросклероз). При нефросклерозе также иногда отмечается значительная полиурия с низким удельным весом мочи. Существенное значение имеют анамнестические (наличие в анамнезе указаний на заболевание почек, гипертоническую болезнь) и лабораторные данные. Для почечной недостаточности характерна полиурия, не превышающая 3 – 4 л в сутки. В моче определяются низкий удельный вес, белок, эритроциты, цилиндры. Повышенный азот в крови в сочетании с повышением артериального давления, изменением глазного дна. Дополнительное диагностическое значение может иметь снижение полиурии и полидипсии при несахарном диабете после назначения препаратов задней доли гипофиза. При нефросклерозе подобного эффекта не наступает.

Для несахарного диабета характерно, что при лишении воды концентрация мочи, выделяющейся по-прежнему в больших порциях, удельный вес остается равным 1000 – 1001, редко поднимаясь самое большое до 1003 – 1004; вес больного соответственно резко падает, в крови нарастает количество эритроцитов и т. д.

То же самое наблюдается и при вторичной сморщенной почке или, например, при кистозных почках, когда полиурия продолжается и при ограничении питья; здесь «вынужденная полиурия» также может достигать, особенно при медленно прогрессирующем атрофическом процессе в почках, значительных размеров – 7 – 8 л за сутки; она продолжается и при сухоедении, в то время как при несахарном диабете клетки, анатомически не поврежденные, не в состоянии концентрировать мочу в отсутствии питуикрина – гормона гипофиза. Путем инъекции питуикрина дифференцируют эти состояния, при несахарном диабете в течение 1 – 2 ч концентрация мочи поднимается до нормы; при атрофическом процессе в почке она не меняется, так как недостатка гормона не было и раньше, клетки же не могут улучшить своей работы и под влиянием введения избытка питуикрина.

Повышенная жажда и сухость во рту характерны и для азотемии при гипертрофии простаты.

При дифференциальном диагнозе исключают также полидипсию (жажду), вызванную психическими нарушениями или большими кожно-легочными потерями воды.

Психогенная полидипсия также сопровождается полиурией. Если для несахарного диабета характерны острое начало болезни, повышенное мочеиспускание в ночное время, предпочтение холодной воды, то при психогенной полидипсии эти симптомы отсутствуют. Эта патология встречается почти исключительно у женщин после наступления менопаузы. При психогенной полидипсии проба с сухоедением (лишение жидкости) приводит к уменьшению диуреза, повышению относительной плотности мочи до цифр, наблюдаемых у здоровых людей, без ухудшения состояния больного и симптомов обезвоживания. Лишение жидкости больных несахарным диабетом не приводит к увеличению относительной плотности мочи выше 1010, вызывает быстрое развитие симптомов обезвоживания (уменьшение массы тела, увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и белков в крови) с ухудшением состояния (тошнота, рвота, поносы, мышечные судороги, головная боль, тахикардия, психическое возбуждение, коллапс). В связи с этим лишение больных жидкости не должно продолжаться более 6 – 8 ч. В пользу психогенной полидипсии свидетельствуют и указания, что полидипсия и полиурия отмечаются преимущественно в дневное время. Кроме того, назначение лизин-вазопрессина больным с психогенной полидипсией не вызывает уменьшения диуреза, тогда как у больных гипофизарным диабетом прием этого препарата дает значительный эффект.

При полидипсии, вызванной повышенными кожно-легочными потерями (например, высокой температурой окружающей среды), не только нет полиурии, но в отличие от несахарного диабета наблюдается олигурия (мало мочи).

Для дифференциальной диагностики несахарного диабета с другими заболеваниями применяются несколько тестов.

1. Тест с ограничением жидкостей позволяет исключить нефрогенный и центральный несахарный диабет и установить диагноз несахарного диабета. Метод проведения этого теста заключается в следующем. Утром больного взвешивают, и он прекращает прием жидкости обычно с 8.00 утра и воздерживается от приема жидкости 6 – 8 ч. Обычно при воздержании от жидкости через 6 – 9 ч наступает выброс вазопрессина. В течение каждого часа измеряется вес больного, определяется уровень натрия в сыворотке крови, объем и удельный вес мочи. Если отмечается нарастание уровня натрия в сыворотке крови или снижение веса больного, проба прекращается, что подтверждает наличие несахарного диабета вследствие отсутствия антидиуретического гормона. При достаточной секреции антидиуретического гормона (здоровые люди или нейрогенная полидипсия) при проведении пробы наблюдается значительное уменьшение объема выделяемой мочи, отсутствие повышения натрия в сыворотке крови и отсутствие потери веса.

2. Определение вазопрессина в плазме крови помогает в дифференциальной диагностике между центральным и нефрогенным несахарным диабетом, при этом уровень гормона низкий в первом случае и высокий – во втором.

3. Магнитно-резонансная томография головного мозга помогает в диагностике центрального несахарного диабета. В норме нейрогипофиз на снимках представляет яркое свечение. При центральной форме несахарного диабета нейрогипофиз слабо светится, или свечение совсем отсутствует вследствие сниженного синтеза вазопрессина. Кроме того, МРТ выявляет опухоли, пороки развития гипоталамо-гипофизарной области, при которых может иметь место несахарный диабет.

Течение и прогноз

У большинства больных несахарным диабетом основным симптомом является мучительная жажда, быстро устраняемая препаратами задней доли гипофиза; других нарушений, отражающихся на состоянии больных и на их работоспособности, не отмечается.

Прогноз в отношении жизни у большинства больных также благоприятен, но излечение наблюдается крайне редко. Ремиссии заболевания, встречающиеся иногда во время различных инфекций, бывают непродолжительными.

Прогноз несахарного диабета, вызванного поражением гипоталамуса, основания мозга или гипофиза, связан с прогнозом основного заболевания. Полное устранение несахарного диабета чаще наблюдается при сифилитических процессах после специфической терапии.

Больные несахарным диабетом, у которых нарушение продукции антидиуретического фактора является основным нарушением в клинической картине заболевания, при применении соответствующей терапии гипофизарными препаратами вполне трудоспособны.

Неврогенный несахарный диабет не сокращает жизнь и не снижает работоспособности, нарушая только питьевой режим и вызывая частое мочеиспускание. Иногда наступает временное улучшение под влиянием остролихорадочных заболеваний, когда моча обычно делается более концентрированной и скудной, вследствие повышенной продукции гормона.

Течение органического несахарного диабета обычно прогрессирующее, смертельное, кроме случаев сифилитических менинго-энцефалитов, при которых возможно обратное развитие процесса. При опухолях мозга могут принести облегчение операции радикального характера. При выраженном несахарном диабете в большинстве случаев больным устанавливают инвалидность III группы.

Лечение

При лечении больных несахарным диабетом необходимо обеспечить им возможно больший психический покой, устранив по возможности отрицательные психические факторы, физическую нагрузку.

Питание больных должно соответствовать обычным физиологическим рационам, и только в период неналаженного еще лечения гипофизарными препаратами может быть рекомендовано умеренное ограничение потребления соли. Основным же методом лечения несахарного диабета является назначение препаратов задней доли гипофиза (путем вдыхания их в нос или подкожного применения).

Особенно просто и очень эффективно глубокое вдыхание в нос сухого мелкопорошкообразного вещества задней доли гипофиза – адиурекрина (высушенная задняя доля гипофиза свиньи или быка). Порошок адиурекрина применяется в виде «понюшки» через нос, однако длительный прием препарата приводит к хроническому риниту, атрофии слизистой оболочки носа, бронхоспазму и иногда к фиброзу легких, поэтому применение этого препарата ограничено.

Синтетический препарат лизин-вазопрессин применяется в виде распыления (спрей) в нос.

Хлорпропамид – препарат сульфанилмочевины, широко применяемый в терапии инсулиннезависимого сахарного диабета, также эффективен при гипофизарном несахарном диабете. Он усиливает высвобождение вазопрессина и повышает чувствительность канальцев почек к действию вазопрессина, т. е. усиливает действие гормона.

К побочным токсическим нарушениям, однако редко наблюдаемым при применении препаратов задней доли гипофиза, относятся появление отека, головных болей, болей в животе. В этих случаях необходимо снизить дозу препарата.

В настоящее время основным препаратом лечения является таблетированная форма адиуретина – препарат минирин для лечения несахарного диабета центрального генеза. Этот препарат является синтетическим аналогом натурального антидиуретического гормона задней доли гипофиза арегенин-вазопрессина, который регулирует реабсорбцию воды, воздействуя непосредственно на почки. Минирин принимают 2 – 3 раза в сутки (утро – день – вечер). Побочные эффекты и осложнения на фоне лечения минирином не отмечаются.

В тех случаях, когда несахарный диабет развивается в результате сдавления гипоталамической области опухолями, рекомендуется хирургическое лечение.

При нефрогенном несахарном диабете рекомендуется терапия диуретиками (мочегонными).

Профилактическое лечение – ограничение эмоциональных потрясений и физических травм, а также раннего лечения сифилиса и других невротропных инфекций.