Читать книгу Ginekologia i położnictwo 2/2018 - Группа авторов - Страница 10
Choroba Hashimoto. Objawy, diagnostyka, leczenie
OBRAZ KLINICZNY I NATURALNY PRZEBIEG CHOROBY
ОглавлениеW naturalnym przebiegu choroby występuje faza eutyreozy lub niedoczynności tarczycy, ale także, zwłaszcza na początku choroby, faza nadczynności związana z procesami destrukcyjnymi tkanki gruczołowej i uwolnieniem do krwi zapasów hormonów tarczycowych. Od czasu pierwszego opisu choroby podanego w 1912 roku przez Hakaru Hashimoto, który to opis obejmował cztery przypadki nazwane struma lymphomatosa – z niedoczynnością tarczycy, wolem z naciekiem limfocytarnym, włóknieniem, metaplazją onkocytarną tyreocytów i zanikiem miąższu tarczycy, kryteria diagnostyczne zmieniały się wielokrotnie [1]. Współcześnie wyróżnia się cztery fazy choroby. Faza I to etap początkowy charakteryzujący się brakiem zaburzeń czynności tarczycy, brakiem przeciwciał przeciwtarczycowych, obecnością czynników ryzyka rozwoju choroby, np. wywiady rodzinne, cechy nadreaktywności układu immunologicznego. Faza II – dalszy etap choroby – to prawidłowe stężenie tyreotropiny (thyroid stymulating hormone – TSH), wolnej tyroksyny (free thyroxine – fT4), wolnej trójjodotyroniny (free triiodotyronine – fT3), ale jednocześnie obecność przeciwciał przeciwtarczycowych. Faza III charakteryzuje się subklinicznymi zaburzeniami czynności tarczycy, definiowanymi jako podwyższone stężenie TSH, przy prawidłowym stężeniu fT4 i fT3, i brakiem objawów klinicznych niedoczynności. Faza IV to kliniczne i laboratoryjne jawne zaburzenia czynności tarczycy [2]. Należy dodać, że faza nadczynności tarczycy może być, jak wspomniano, wynikiem destrukcji tkanki tarczycowej i uwalniania hormonów do krwi, a także następstwem pojawienia się przeciwciał stymulujących receptor TSH należących do grupy TRAb (TSH receptor antibody). Różnorodność fenotypów choroby obejmuje zarówno obecność wola, stwierdzanego u 5–10% chorych, jak i zanik gruczołu tarczowego, wariant nadczynności zwany hashitoxicosis, stan eutyreozy, stan niedoczynności tarczycy, młodzieńcze zapalenie tarczycy oraz utajone i bezbólowe zapalenie tarczycy, a także poporodowe zapalenie tarczycy (postpartum thyroiditis – PPT) [3–4]. Poporodowe zapalenie tarczycy jest to destrukcyjne zapalenie tarczycy ujawniające się w czasie pierwszych 12 miesięcy po porodzie, dotyczące 5–9% kobiet. Może ono wystąpić również po utracie ciąży w 5.–20. tygodniu ciąży. Ryzyko wystąpienia PPT zwiększa się 3-krotnie u kobiet z cukrzycą typu 1 [5]. Choroba Hashimoto rozwija się zwykle powoli. Objawy kliniczne przez wiele lat pozostają skąpe i trudne do odnotowania zarówno przez chorego, jak i przez lekarza. Często tłumaczone są depresją lub zmniejszoną aktywnością psychofizyczną u osób starszych. Wśród typowych objawów można wymienić zwiększenie masy ciała, stałe uczucie zimna, zaparcia, suchą skórę, osłabienie, senność, zaburzenia koncentracji, pogorszenie nastroju, zaburzenia miesiączkowania, obfite krwawienia i niepłodność [5]. Tę ostatnią można wiązać z hiperprolaktynemią towarzyszącą podwyższonemu stężeniu TSH i tyreoliberyny (thyrotropin-releasing hormone – TRH). W okresie ciąży rozpoznanie niedoczynności tarczycy może być trudne, ponieważ niektóre objawy, np. osłabienie czy zaburzenia koncentracji, mogą występować w przebiegu prawidłowej ciąży. U niewielkiego odsetka chorych dochodzi do remisji procesu chorobowego, zmniejszenia lub normalizacji miana przeciwciał, a niekiedy nawet do całkowitego ustąpienia choroby. Bardzo rzadko chorobie Hashimoto towarzyszy orbitopatia tarczycowa i obrzęk przedgoleniowy [6]. Nieleczona wieloletnia choroba może prowadzić do przełomu hipometabolicznego z obrzękiem śluzakowatym, będącego stanem zagrożenia życia i wymagającym leczenia szpitalnego na oddziale intensywnej terapii [7]. Postacie choroby z guzowatym powiększeniem gruczołu tarczowego wymagają różnicowania zmian łagodnych w przebiegu zapalenia ze złośliwymi, w tym uwzględnienie chłoniaka tarczycy i raka brodawkowatego. Sporadycznie znacznych rozmiarów wole prowadzi do objawów uciskowych. Bólowa postać choroby wymaga różnicowania z podostrym zapaleniem tarczycy [8–9].