Читать книгу Ginekologia i położnictwo 2/2018 - Группа авторов - Страница 6

Ze względu na estrogenozależność choroby w przypadku dolegliwości bólowych najlepiej udokumentowane z punktu widzenia skuteczności jest stosowanie leczenia hormonalnego. Wykazano, że stosowanie dwuskładnikowych preparatów estrogenno-gestagennych (doustnych preparatów antykoncepcyjnych), gestagenów, antygestagenów oraz analogów gonadoliberyny przynosi dobry efekt kliniczny w leczeniu bólu związanego z endometriozą [7]. Tak szeroki wybór leków możliwych do zastosowania stwarza klinicyście duże możliwości, jednak w wyborze należy kierować się kilkoma zasadami, które umożliwiają podjęcie optymalnych decyzji. Są to:

● skuteczność,

● akceptacja przez pacjentkę formy stosowanego leczenia,

● działania uboczne,

● koszty,

● dostępność.

Dostępne wyniki badań nie wykazują wyższości żadnej z wymienionych grup leków w zakresie ich skuteczności. Z powyższego zdania jasno wynika, że stosowanie analogów gonadoliberyny jako leków pierwszego rzutu w endometriozie nie jest błędem, jednakże nie znajduje żadnego uzasadnienia klinicznego. Według zasady dobrych praktyk klinicznych lekami pierwszego rzutu w leczeniu bólu w endometriozie powinny więc być doustne preparaty antykoncepcyjne (w razie potrzeby w przypadku bólów miesiączkowych stosowane w sposób ciągły) oraz gestageny. Obie te grupy leków są podobnie skuteczne w leczeniu bólu związanego z endometriozą, a wybór szczególnie w odniesieniu do gestagenów powinien być podejmowany na podstawie indywidualnej tolerancji konkretnego preparatu, jak również potencjalnych działań niepożądanych (acyklicznych krwawień macicznych czy androgenizacji). W przypadku terapii długotrwałej należy również rozważyć stosowanie wewnątrzmacicznych systemów terapeutycznych wydzielających gestageny jako bardzo skutecznej formy leczenia bólu związanego z endometriozą, pozwalającej na uniknięcie działań niepożądanych obserwowanych przy systemowym stosowaniu leczenia hormonalnego. U chorych, u których planowane jest leczenie operacyjne, nie ma wskazań do stosowania leczenia hormonalnego przed operacją, natomiast u pacjentek, które w okresie pooperacyjnym nie mają planów prokreacyjnych, należy wdrażać długoterminowe leczenie hormonalne w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu dolegliwości bólowych oraz torbieli endometrialnych. Odmienne postępowanie terapeutyczne dotyczy kobiet, których głównym czy też aktualnym problemem klinicznym jest niepłodność. Podstawowym, często spotykanym błędem jest wdrażanie terapii hormonalnej u pacjentek niepłodnych w celu zwiększenia szansy na samoistną koncepcję. Istnieją dowody na to, że terapia hormonalna nie poprawia płodności u chorych na endometriozę, natomiast z całą pewnością stanowi stratę czasu prokreacyjnego. Należy pamiętać, że u pacjentek operowanych z powodu endometriozy, które planują ciążę, nie należy wdrażać uzupełniającej terapii hormonalnej. Trzeba podkreślić, że takie postępowanie jest błędne, ponieważ nie poprawia odsetka uzyskiwanych ciąż zarówno naturalnych, jak i za pomocą technik wspomaganego rozrodu. Wdrażanie tego typu terapii powoduje opóźnienie w staraniach o ciążę, co szczególnie w odniesieniu do pacjentek po 35. roku życia może być dodatkowym czynnikiem ryzyka braku ciąży.

Osobnym zagadnieniem jest terapia chorych, u których w przebiegu endometriozy przeprowadzono owariektomię. U tych chorych potencjalnie mamy do czynienia z dwoma problemami klinicznymi. Z jednej strony z kwestią suplementacji hormonalnej z powodu chirurgicznej kastracji, a z drugiej z obawy przed indukowaniem kolejnych lub istniejących już ognisk. W takich przypadkach nie zaleca się stosowania uzupełniającej terapii hormonalnej, a kontynuację terapii estrogenno-gestagennej (tabletki antykoncepcyjnej lub tibolonu), minimalnie do czasu przewidywanej naturalnej menopauzy.