Читать книгу Ginekologia i położnictwo 2/2018 - Группа авторов - Страница 5

Jak wspomniano wcześniej, rozpoznanie endometriozy następuje w sposób opóźniony w stosunku do pojawienia się pierwszych objawów klinicznych. Wynika to często z mało specyficznych objawów klinicznych, jak również z faktu wielokrotnego lekceważenia objawów, które uznaje się za fizjologiczne.

BADANIE PODMIOTOWE

Według rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Embriologii i Rozrodu Człowieka (European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) wydanych w 2013 roku, podejrzenie endometriozy powinno być stawiane w każdym przypadku występowania dolegliwości powiązanych z cyklem miesiączkowym, takimi jak bóle miesiączkowe i okołomiesiączkowe, bóle przy współżyciu, dolegliwości bólowe zlokalizowane w miednicy mniejszej, ale również w przypadku dolegliwości bólowych przy oddawaniu stolca, moczu, krwiomoczu, obecności krwi w kale, wzdęć, zaparć i biegunek. W związku z faktem, że dolegliwości te, szczególnie bolesne miesiączkowanie, są powszechne, obserwuje się tendencję do lekceważenia powyższych objawów zarówno przez pacjentki, jak i lekarzy, traktując je jako objaw fizjologiczny niewymagający wdrażania diagnostyki. Dodatkowo prezentacja niespecyficznych objawów bólowych, niezależnych od cyklu miesiączkowego, o różnej specyfice powoduje, że wielokrotnie uznaje się, że chore wyolbrzymiają objawy lub też cierpią na schorzenia o charakterze psychosomatycznym. W konsekwencji prowadzi to do wdrożenia diagnostyki w innym kierunku. Wobec powyższego wydaje się, że pierwszym błędem, który można popełnić w diagnostyce endometriozy to zlekceważenie objawów i brak świadomości faktu, że u każdej pacjentki w wieku prokreacyjnym zgłaszającej dolegliwości bólowe o charakterze przewlekłym, po wykluczeniu innych ich przyczyn, należy podejrzewać endometriozę.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

W badaniu klinicznym u chorych na endometriozę jedynie w przypadku obecności torbieli endometrialnych stwierdza się nieprawidłowe opory w przydatkach. Niekiedy w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej można stwierdzić zmiany guzkowate w tylnym sklepieniu pochwy, bolesność tej okolicy, pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych, zmniejszenie ruchomości macicy, jednakże wielokrotnie, szczególnie w przypadku endometriozy otrzewnowej, badanie kliniczne nie wnosi wiele do rozpoznania. Czułość badania klinicznego zależy od doświadczenia lekarza badającego. Należy podkreślić konieczność wnikliwego badania zarówno pod kątem zmian w przydatkach, jak i zmian położenia macicy, ograniczeń jej ruchomości, bolesności przy badaniu, pogrubień czy skrócenia więzadeł krzyżowo-macicznych, obecności guzków lub stwardnień w tylnym sklepieniu pochwy. Ocenia się, że czułość badania klinicznego w rozpoznawaniu endometriozy wynosi od około 25% w przypadku endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej do zaledwie 3–5% w przypadku endometriozy w zatoce Douglasa i pęcherzu moczowym. Nie zmienia to jednak faktu, że niedbale przeprowadzone badanie jest jedną z częstszych przyczyn opóźnienia postawienia właściwego rozpoznania, a więc kolejnego błędu diagnostycznego w endometriozie.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

W każdym przypadku podejrzenia endometriozy najszerzej dostępnym badaniem obrazowym jest ultrasonografia przezpochwowa. Pozwala ona zdiagnozować zarówno zmiany w przydatkach (torbiele endometrialne), jak i nieprawidłowości anatomiczne wynikające np. z występowania zrostów wewnątrzotrzewnowych prowadzących do zmiany położenia jajników, zmian w jajowodach (hydrosalpinx), zmiany położenia macicy. Należy pamiętać, że brak odchyleń w badaniu USG nie pozwala na wykluczenie choroby, szczególnie jej postaci otrzewnowej. Badanie ultrasonograficzne jest czułe w wykrywaniu torbieli endometrialnych, jednak adekwatność tego badania w odniesieniu do innych postaci choroby jest nieznacznie wyższa od badania fizykalnego. W badaniu ultrasonograficznym cechami charakterystycznymi pozwalającymi na postawienie podejrzenia/rozpoznania endometriozy są zmiany torbielowate o podwyższonej jednorodnej echogeniczności, bez obecności unaczynionych struktur wewnątrz torbieli. Dodatkowo badanie to jest pomocne w rozpoznawaniu endometriozy w ścianie odbytnicy, jednak wymaga ono dużego doświadczenia diagnosty. W podsumowaniu należy stwierdzić, że badanie USG jest niezwykle pomocne w postawieniu rozpoznania, jednakże jego prawidłowy wynik nie stanowi podstawy do wykluczenia endometriozy. Zaniechanie dalszej diagnostyki prowadzi do opóźnienia rozpoznania [3].

TOMOGRAFIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO

Obecnie w Polsce tomografia rezonansu magnetycznego (MRI) nie jest badaniem pierwszego wyboru w rozpoznawaniu endometriozy. W przypadku zmian otrzewnowych nie wykazuje wystarczającej czułości do postawienia diagnozy, natomiast w odniesieniu do torbieli endometrialnych nie przewyższa czułością badania USG TV (transvaginal – TV). Ważnym wskazaniem do zastosowania tej metody jest podejrzenie endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej, jednak należy podkreślić, że ocena obecności i głębokości nacieku jest niezwykle trudna i wymaga doodbytniczego podania środka kontrastującego oraz bardzo dużego doświadczenia osoby oceniającej wynik badania. Ocena wyniku badania dokonana przez niedoświadczonego lekarza może być myląca, a biorąc pod uwagę koszty wykonania, nie jest ono rekomendowane do rutynowego stosowania [4].

LAPAROSKOPIA

Jednoznaczne rozpoznanie endometriozy stawia się na podstawie wyniku histopatologicznego materiału pobranego w trakcie laparoskopii. Obecnie uważa się, że wizualizacja zmian endometrialnych w laparoskopii jest absolutnie wystarczająca do postawienia ostatecznej diagnozy [5]. Uznaje się również miejsce empirycznego leczenia hormonalnego bez potwierdzenia patomorofologicznego endometriozy, wskazując, że ustąpienie dolegliwości bólowych jest pośrednim dowodem na istnienie endometriozy. W przypadku młodych kobiet oraz takich, u których nie stwierdza się zmian będących bezwzględnym wskazaniem do operacji (duże torbiele endometrialne powyżej 7–8 cm, podejrzenie zmiany złośliwej), nie należy wdrażać postępowania inwazyjnego, lecz rozpocząć leczenie zachowawcze. W przypadku, w którym podejmuje się decyzję o diagnostyce laparoskopowej, czułość tego badania jest uzależniona od doświadczenia osoby przeprowadzającej zabieg. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka endoskopowa powinna obejmować kontrolę:

● macicy oraz przydatków,

● otrzewnej w dołku jajnikowym, zagłębieniu pęcherzowo-macicznym, zatoki Douglasa oraz przestrzeni okołoodbytniczej,

● odbytnicy i esicy,

● wyrostka robaczkowego i kątnicy,

● przepony.

BIOMARKERY W ENDOMETRIOZIE

Od wielu lat prowadzone są badania mające na celu identyfikację markerów w surowicy krwi, endometrium oraz płynie otrzewnowym, które pozwalałyby na wczesną i nieinwazyjną diagnostykę endometriozy. Do chwili obecnej nie znaleziono markera spełniającego kryterium badania przesiewowego lub diagnostycznego w endometriozie. Jednym z szerzej używanych biomarkerów jest białko CA125. Nie jest to jednak parametr specyficzny dla endometriozy. Jego podwyższone wartości charakteryzują różne stany kliniczne, takie jak: miesiączkę, ciążę, przebieg procesów nowotworowych, sarkoidozę, procesy zapalne w obrębie otrzewnej, zapalenie osierdzia, niewydolność krążenia, choroby wątroby, cukrzycę, choroby tkanki łącznej. Wobec powyższego należy podkreślić, że wykonywanie badania antygenu CA125 u pacjentek z podejrzeniem endometriozy jest błędem. Nie stanowi ono podstawy do postawienia diagnozy i powoduje stres u pacjentki z powodu jednoznacznej konotacji tego markera z chorobą nowotworową. Badanie CA125 u chorych leczonych farmakologicznie nie stanowi podstawy do oceny skuteczności leczenia ani jego modyfikacji [6].