Читать книгу Ginekologia i położnictwo 2/2018 - Группа авторов - Страница 7

BÓL

Leczenie operacyjne jest dobrze udokumentowanym sposobem leczenia bólu w endometriozie. W przypadku endometriozy otrzewnowej efekt analgetyczny uzyskuje się zarówno poprzez wycięcie ognisk, jak i ablację zmian ektopowych [8]. Podejmując się leczenia operacyjnego w odniesieniu do dolegliwości bólowych, należy również podkreślić, że w przypadku torbieli endometrialnych jedynie cystektomia przynosi efekt analgetyczny. Należy więc unikać fenestrowania, częściowego wycinania zmiany, jak również koagulacji torebki torbieli. Potwierdzono również, że skuteczniejsze w odniesieniu do zmniejszenia ryzyka nawrotu jest wycięcie torbieli w stosunku do waporyzacji laserem CO₂. W przypadku głęboko naciekającej endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej leczenie operacyjne polegające na usunięciu całości zmian endometrialnych przynosi dobry efekt analgetyczny. Należy pamiętać o tym, że operacje te są skrajnie trudne i obarczone bardzo dużym odsetkiem powikłań. Pełne wycięcie zmiany wiąże się wielokrotnie z ryzykiem uszkodzenia odbytnicy lub też planowanym wycięciem jej fragmentu, które sięga około 50%. Błędem jest zatem podejmowanie operacji głęboko naciekającej endometriozy bez możliwości/umiejętności pełnej resekcji zmian, łączenie z przednią resekcją odbytnicy, a nawet czasowym wyłonieniem stomii. Częściowa resekcja endometriozy głęboko naciekającej nie przynosi efektu analgetycznego, a dodatkowo nasila dolegliwości, indukując zrosty wewnątrzotrzewnowe. W przypadku podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej przegrody pochwowo-odbytniczej pacjentka za każdym razem powinna być przekazywana do ośrodków wysokospecjalistycznych z możliwością wdrożenia postępowania multidyscyplinarnego. Obecnie udokumentowano fakt braku skuteczności przecięcia więzadeł krzyżowo-macicznych (laparoscopic uterosacral nerve ablation – LUNA) w celu leczenia zespołu bólowego miednicy. Terapia tego typu, niestety wciąż dość częsta, nie przynosi efektu klinicznego i może nasilać dolegliwości związane z powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych [9].

NIEPŁODNOŚĆ

Niezwykle trudnym zagadnieniem dotyczącym endometriozy w odniesieniu do niepłodności jest jej leczenie operacyjne.

ENDOMETRIOZA OTRZEWNOWA – I/II STOPIEŃ WEDŁUG AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA PŁODNOŚCI (AMERICAN FERTILITY SOCIETY – AFS)

Uważa się, że leczenie operacyjne zwiększa odsetek ciąż spontanicznych u pacjentek z I/II stopniem endometriozy. W takich przypadkach należy dążyć do usunięcia wszystkich ognisk ektopowych, niezależnie od tego, czy stosuje się technikę wycięcia, czy też laserową waporyzację ognisk [10].

ENDOMETRIOZA – III/IV STOPIEŃ WEDŁUG AFS (KAŻDY PRZYPADEK Z OBECNOŚCIĄ TORBIELI POWYŻEJ 3 CM)

W przypadku obecności torbieli endometrialnych można rozważyć leczenie operacyjne w celu spontanicznego uzyskania ciąży, jednakże w tym przypadku istnieje wiele obostrzeń. Jeśli poza endometriozą istnieje inna przyczyna niepłodności (niedrożność lub upośledzona drożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia), to takie leczenie nie ma uzasadnienia; można rozważyć wdrożenie technik wspomaganego rozrodu bez usuwania torbieli endometrialnych. Trzeba również pamiętać, że usunięcie torbieli endometrialnej samo w sobie zmniejsza rezerwę jajnikową (obserwuje się wyraźnie niższe stężenie hormonu anty-Müllerowskiego [anti-Müllerian hormon – AMH] u pacjentek po operacji w stosunku do stężenia przed operacją). Może to stanowić istotny problem szczególnie u chorych po 30. roku życia lub u tych, u których już wcześniej wykonywano operacje na przydatkach. Oznacza to, że wdrożenie leczenia operacyjnego u chorej z torbielą/torbielami endometrialnymi przed zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu, ale również u chorych, które planują ciążę, może per se pogłębiać problem niepłodności.

Operowanie torbieli endometrialnych ma bardzo ograniczone wskazania u kobiet planujących ciążę. Istnieje 30–50-procentowe ryzyko wznowy torbieli, ale nie jest jasne, czy są to rzeczywiste wznowy, czy brak doszczętnego jej wycięcia. Podejmując decyzję o leczeniu operacyjnym z powodu torbieli endometrialnej u pacjentki poniżej 25. roku życia, należy spodziewać się, że u tej samej chorej będzie konieczność wykonania jeszcze co najmniej dwóch interwencji chirurgicznych z tego samego wskazania, co prowadzi do pogłębiającej się jatrogennej destrukcji gonady. W przypadku chorych kwalifikowanych do technik wspomaganego rozrodu operacja torbieli endometrialnych ma uzasadnienie jedynie w przypadku zmian endometrialnych, których obecność stanowi przeszkodę w zabiegu pobrania komórek jajowych. Należy pamiętać o tym, że wycięcie torbieli endometrialnej w zasadniczy sposób zmniejsza rezerwę jajnikową, a sama operacja niesie za sobą ryzyko utraty jajnika. W związku z powyższym kwalifikacja do operacji torbieli endometrialnej u pacjentki niepłodnej musi być przeprowadzona bardzo ostrożnie i tylko w wyjątkowych przypadkach. Błędem jest więc kwalifikacja pacjentki do leczenia operacyjnego, jeśli istnieją inne wskazania do technik wspomaganego rozrodu (niedrożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia, długoletni brak ciąży oraz wiek pacjentki nieuzasadniający postawę wyczekującą na samoistną koncepcję – powyżej 35. roku życia). Jeśli jednak w takiej sytuacji wykonywana jest laparoskopia (np. w celach diagnostycznych) i stwierdza się obecność torbieli endometrialnej, nie należy podejmować decyzji o jej usunięciu, ponieważ taka interwencja zmniejszy rezerwę jajnikową i tym samym zmniejszy szansę na uzyskanie ciąży. Pacjentka powinna być poinformowana o przyczynach takiego postępowania oraz należy jej wytłumaczyć, jakie korzyści/ryzyko uzyskuje się przy danym sposobie postępowania. Również w przypadku endometriozy głęboko naciekającej nie wykazano pozytywnego wpływu operacji na wyniki zapłodnienia pozaustrojowego. W związku z tym pacjentki powinny być kwalifikowane do leczenia operacyjnego przed przystąpieniem do leczenia niepłodności [11]. U chorych, u których nie występują objawy, a podczas inspekcji jamy brzusznej wykryto u nich ogniska endometriozy, nie powinno się profilaktycznie usuwać zmian endometrialnych ze względu na niejasny naturalny przebieg choroby oraz możliwość wyindukowania objawów poprzez odczyn zrostowy pooperacyjny w jamie otrzewnowej.

ENDOMETRIOZA A NOWOTWÓR

Kolejnym aspektem leczenia endometriozy jest kwestia ryzyka transformacji nowotworowej. Nie wykazano jednoznacznie ryzyka transformacji nowotworowej u pacjentek z endometriozą, jednakże należy mieć świadomość, że u tych chorych nieznacznie częściej obserwuje się występowanie raka jajnika oraz non-Hodgkin lymphoma. Pomimo tego nie zaleca się leczenia operacyjnego pacjentek z brakiem innych wskazań oraz zmiany planu terapeutycznego w odniesieniu do endometriozy [12].