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Capítulo 4

El desafío
de los pacientes adultos

Julián Pessio Médico psiquiatra

Marcelo Cetkovich-Bakmas Médico psiquiatra

Creemos que durante el siglo XXI toda la medicina experimentará un cambio de paradigma en el modo en que las enfermedades se clasifican y definen. Hay avances muy importantes en el estudio de genes y biología molecular, y probablemente las enfermedades comiencen a ser definidas en relación con sus causas. Sin embargo, aún estamos muy lejos de ese ideal.

Actualmente, la mayoría de las enfermedades se definen en términos de los mecanismos que producen síntomas específicos, conocidos como fisiopatología (por ejemplo: en el infarto de miocardio la acumulación de colesterol forma placas que dificultan el flujo sanguíneo normal). Sin embargo, en las enfermedades mentales los territorios de la etiología (las causas que provocan la enfermedad) y la fisiopatología están menos comprendidos. Y esto no se debe a la falta del esfuerzo científico, sino a la complejidad del órgano en el que se producen: el cerebro, que es por lejos el órgano más complejo de todos los seres vivos. Solo se ha logrado conocer las causas y los mecanismos en algunas enfermedades específicas, como la enfermedad de Alzheimer, en la que las personas comienzan a perder la memoria debido a que sustancias tóxicas se acumulan en el cerebro generando muerte neuronal. Hoy en día, los diagnósticos en salud mental se basan en síndromes, es decir, en un conjunto de síntomas que aparecen y tienen un curso y un desenlace característicos.

¿PARA QUÉ REALIZAR UN DIAGNÓSTICO?

En el Capítulo 2 se menciona la importancia de realizar un diagnóstico adecuado. Usaremos un ejemplo habitual en la práctica cotidiana para comprender la importancia del mismo.

María es una mujer que nos consultó a sus 35 años por síntomas de tristeza, desgano, disminución de la capacidad para disfrutar, descuido de su aspecto físico, aumento del apetito, aumento de las horas de sueño, enlentecimiento psicomotor y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio. Todos son síntomas de gran impacto en su calidad de vida y funcionalidad. Lo que describió María en la consulta inicial nos hizo pensar que estaba cursando un episodio depresivo mayor de intensidad moderada-severa.

Una entrevista más completa con ella y su marido nos permitió identificar que había estado deprimida en otras oportunidades y, fundamentalmente, que también había padecido episodios de exaltación del ánimo, en los cuales hacía más cosas de las habituales dentro y fuera de su casa y asumía riesgos con compras sin meditarlo (conocidos como hipomanías). También logramos saber que su padre y abuela paterna habían recibido el diagnóstico de trastorno bipolar. Si no hubiésemos recabado sus antecedentes, probablemente hubiéramos cometido el error más frecuente en el diagnóstico de los trastornos del ánimo: confundir trastorno bipolar con depresión unipolar (trastorno depresivo mayor), y le hubiéramos administrado un tratamiento incorrecto (antidepresivos), con altas chances de empeorar el curso de su enfermedad y de aumentar su sufrimiento. María no toleró el primer estabilizador del ánimo que recibió como tratamiento para su depresión, pero luego tuvo una evolución favorable al cambiar por otro estabilizador del ánimo. Tras recuperarse del episodio depresivo, continuó con tratamiento farmacológico de mantenimiento y psicológico.

En este caso se hace evidente el diagnóstico como hipótesis de trabajo.

Los diagnósticos en salud mental son tan importantes como en el resto de la medicina; tienen varios objetivos y no son solo “etiquetas”. En primer lugar, satisfacen el derecho que tienen las personas a conocer su padecimiento y así tomar decisiones acerca de su cuidado. Además, facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud, ya que permiten resumir una gran cantidad de información. Por ejemplo, cuando se hace el diagnóstico de trastorno bipolar tipo 1, se sabe que dicha persona padeció al menos un episodio maníaco y probablemente haya tenido episodios depresivos. Al hablar de una fobia específica, sabemos que la persona tiene miedo o ansiedad intensa y desproporcionada a un objeto o una situación determinada, y también que dura más de seis meses, y que dicha situación u objeto trata de evitarse o se tolera con mucho miedo y ansiedad.

Consideramos que el objetivo más importante del diagnóstico es la posibilidad de elegir un tratamiento adecuado. A medida que se avanza en el conocimiento de las enfermedades mentales, se van desarrollando tratamientos específicos, tanto para trastornos particulares como para grupos de síntomas. Un ejemplo del primero es una técnica psicoterapéutica diseñada para tratar el trastorno de pánico; y un ejemplo del segundo, un fármaco antipsicótico que se puede utilizar para disminuir síntomas psicóticos de distintas enfermedades. Los diagnósticos también son útiles en investigación, especialmente para comprender mejor la fisiopatología y etiología de las enfermedades.

LLEGAR A UN DIAGNÓSTICO
NO SIEMPRE ES FÁCIL

Como hemos mencionado, el diagnóstico se realiza en función de qué síntomas y signos experimenta la persona, de qué manera se agrupan, cuál es el curso de los mismos y cómo impactan en su vida. A veces es sencillo, pero para la mayoría de las enfermedades mentales arribar a un diagnóstico no es fácil, ya que muchas enfermedades tienen síntomas e inicio similares, comienzan a la misma edad o con síntomas inespecíficos y recién después de un tiempo de evolución logramos comprender de qué enfermedad se trata. Tampoco contamos con exámenes de laboratorio o imágenes que confirmen diagnósticos, fundamentalmente en psiquiatría. El diagnóstico es más complejo aún en algunos cuadros donde, por las propias características de la enfermedad, la persona no puede referir adecuadamente sus síntomas, por ejemplo, cuando existe un contacto con la realidad alterado, en problemas de memoria o trastornos de la personalidad.

A su vez, el diagnóstico es más que poder identificar enfermedades y distinguir unas de otras, también debe ser integral y debe permitir identificar una serie de factores que se relacionan entre sí y que involucran aspectos del medio familiar, social, laboral y académico. Dichos factores pueden influir en gran medida en la aparición o mantenimiento de las enfermedades mentales y deben ser tenidos en cuenta para diseñar un tratamiento adecuado. Por ejemplo, en el caso de María, además de llegar al diagnóstico específico de trastorno bipolar, fue importante conocer las características de su grupo familiar (relación conyugal), ambiente laboral y creencias religiosas entre otras, ya que eso nos ayudó a tratarla con mayor empatía.

PASOS PARA LLEGAR AL DIAGNÓSTICO

El proceso para realizar un diagnóstico adecuado se debe adaptar a cada situación y persona particular, pero idealmente incluye los siguientes pasos:

1. Primera entrevista con el paciente y familiar o allegado

Al finalizar la entrevista el especialista debería poder comprender qué fue lo que motivó la consulta, cuánto hace que empezó el problema, cómo se modificaron los síntomas a lo largo del tiempo y cómo impactan en la calidad de vida de la persona. También, debe conocer qué antecedentes de problemas psiquiátricos y neurológicos tiene el paciente y sus familiares, dado que hay muchas enfermedades mentales que tienen un alto componente hereditario.

Se consideran otros antecedentes médicos de relevancia, como enfermedades clínicas, traumatismos de cráneo y tratamientos que recibe. Este último punto, con frecuencia olvidado, es fundamental ya que algunos síntomas podrían ser efectos adversos farmacológicos. También el profesional recaba información acerca del desempeño académico y laboral del paciente, de la forma en que se relaciona con otras personas y sobre los factores ambientales que podrían relacionarse con la enfermedad. Es importante resaltar que una evaluación, para ser completa, debe incluir la entrevista a un familiar o allegado del paciente, ya que muchas personas no recuerdan o no son conscientes de algunos síntomas o antecedentes de relevancia. En algunos cuadros, como el trastorno bipolar, entrevistar a un tercero aumenta al doble las chances de llegar a un diagnóstico correcto. Muchas veces, para arribar a toda la información antes mencionada es necesaria más de una entrevista.

2. Solicitud de exámenes complementarios

Existen estudios muy importantes para el diagnóstico de algunas enfermedades neuropsiquiátricas, como el electroencefalograma en epilepsias (permite detectar si hay actividad eléctrica anormal en el cerebro) o imágenes de cerebro mediante la tomografía computarizada y la resonancia magnética (por ejemplo, en el accidente cerebrovascular permiten visualizar la existencia, la ubicación y el tamaño de la lesión). Sin embargo, en la mayoría de las enfermedades mentales no existen estudios que permitan hacer un diagnóstico, sino que se usan para descartar otras patologías que generan síntomas psiquiátricos y neurológicos en forma secundaria. Un ejemplo frecuente son los problemas tiroideos: cuando no están controlados generan síntomas depresivos o ansiosos que se resuelven al normalizar el funcionamiento de la tiroides.

También es recomendable solicitar análisis de laboratorio para determinar variables que podrían verse afectadas con el uso de psicofármacos, como indicadores de funcionamiento hepático, renal, colesterol y glucosa.

Por último, los psiquiatras o neurólogos suelen ser los referentes médicos de muchos pacientes, y deben tener conocimiento de la salud global de la persona. Además de un análisis de sangre y orina, para descartar síntomas psiquiátricos secundarios, muchas veces es necesario solicitar imágenes de cerebro, especialmente una resonancia magnética.

Según la sospecha diagnóstica, teniendo en cuenta los recursos técnicos disponibles y siempre pensando en diseñar el mejor tratamiento posible, a veces es necesario solicitar otros estudios, como: polisomnografía (un estudio de sueño), evaluaciones psiquiátricas sistematizadas, evaluaciones de personalidad, diferentes evaluaciones cognitivas, de terapia ocupacional, de lenguaje, etc.

3. Entrevista final o de devolución

La entrevista de devolución es un momento muy importante porque se discuten con el paciente, y si es necesario con su familia, los resultados de los estudios solicitados y el diagnóstico al que se ha arribado. También se planifica en conjunto el mejor tratamiento posible, que generalmente es interdisciplinario y puede involucrar tanto al paciente como a su familia. Cada vez tenemos más información acerca de la importancia del tratamiento integral e interdisciplinario para la recuperación, no solo de los síntomas, sino de la funcionalidad y calidad de vida de las personas.