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Capítulo 6

La evaluación
neuropsicológica

María Roca Neuropsicóloga

Juana tiene 72 años y concurre a la consulta para realizarse una evaluación neuropsicológica. Fue derivada por su médico neurólogo por presentar falta de memoria, que a su parecer excede la esperable para su edad. Quiere hacerse este estudio y sacarse la duda.

Martín, de 53 años, decidió realizarse una evaluación neuropsicológica para conocer su nivel atencional general. El motivo que lo trajo fue que sus hijos le han referido en varias ocasiones que no presta la suficiente atención cuando se le habla, pierde objetos y siempre deja todo para último momento. No han sido los únicos en hacérselo notar, sus amigos también se lo habían dicho en reiteradas oportunidades.

Fabiana tiene 15 años y sufrió un traumatismo de cráneo hace 4 años. Su recuperación fue muy exitosa a nivel motor, ya que recuperó casi en su totalidad los movimientos de su mano, brazo y pierna derecha. Sin embargo, su familia dice que presenta dificultades en la organización, planificación y ejecución de actividades y tareas. Además, notan cambios en su conducta y en sus emociones. Está irritable y levemente agresiva. Ya no se relaciona con la gente como lo hacía antes. La llevan a la consulta derivada por su psiquiatra, con el fin de determinar si sus cambios cognitivos, conductuales y emocionales son los esperables para una adolescente de su edad.

La evaluación neuropsicológica es un estudio complementario cuyo objetivo principal es obtener una descripción del funcionamiento cognitivo y conductual de una persona. A diferencia de otras evaluaciones en psicología, esta se focaliza más en los procesos mentales de las personas –como la atención, la memoria y el lenguaje–, que en los contenidos de la mente.

También recibe el nombre de evaluación cognitiva, evaluación de las funciones intelectuales o evaluación de las funciones mentales superiores. Todos estos términos hacen referencia a la valoración de las funciones cognitivas, que son las operaciones mentales superiores, e incluyen: la atención, las funciones ejecutivas, la memoria, el lenguaje y las habilidades visuoconstructivas, entre otras. Dichas funciones pueden verse afectadas por diversas enfermedades neurológicas y psiquiátricas, por lo que no es extraño que en los procesos de diagnóstico o tratamiento de estas enfermedades se solicite este estudio.

La evaluación neuropsicológica es llevada a cabo por profesionales especializados en neuropsicología. En general la realizan psicólogos, aunque también pueden hacerla psicopedagogos, fonoaudiólogos o terapeutas ocupacionales con formación en el área. Su duración varía según las instituciones y los profesionales. Puede realizarse en un solo encuentro de unas dos horas aproximadamente o en una serie de encuentros más breves.

¿QUÉ FUNCIONES COGNITIVAS SE EVALÚAN?

Las funciones cognitivas a evaluarse van a depender de cada paciente en particular. Pero en la gran mayoría de los casos se analizan las funciones intelectuales, que son las más afectadas en personas con síntomas neurológicos o psiquiátricos. Estas suelen incluir: la atención, las funciones ejecutivas, la memoria, el lenguaje, las habilidades visuoconstructivas y la orientación temporal y espacial.

Veamos cada una en detalle:

La atención es la capacidad de orientar los recursos mentales hacia determinado objeto o pensamiento. Deberían evaluarse por separado la amplitud atencional (cuánta información puede sostener la persona en la mente), la memoria de trabajo (cuánta información puede manipular la mente al mismo tiempo) y la velocidad de procesamiento (cuánta información puede manejar la mente en un momento determinado).

Las funciones ejecutivas son un conjunto de habilidades que permiten dirigir la conducta hacia una meta determinada. Son las funciones más complejas del cerebro y suelen incluir dentro de sí mismas a: la memoria de trabajo, la capacidad de alternar la atención entre diferentes estímulos, la capacidad de inhibir respuestas preponderantes y la flexibilidad de pensamiento, entre otras.

La memoria hace referencia a la capacidad de guardar información en la mente y recuperarla cuando se la necesite. Aunque existen distintos tipos de memoria, la que suele analizarse con más frecuencia es la memoria anterógrada (la capacidad de generar nuevos aprendizajes). Esta se evalúa de manera diferencial para el material verbal y el visual, dado que en determinadas patologías (como en la epilepsia) una está más afectada que la otra.

En cuanto al lenguaje suelen valorarse distintos componentes, como la comprensión, la producción y la capacidad de usarlo para transmitir información de manera efectiva. En el caso de ser necesario, existen evaluaciones más específicas que son realizadas por fonoaudiólogos y permiten analizar en mayor profundidad dicha función.

Las habilidades visuoconstructivas hacen referencia a la capacidad de montar estructuras en dos o tres dimensiones (copiar o construir) a partir de materiales visuales. Las dificultades en estas tareas suelen ser el resultado de problemas de otro origen, como, por ejemplo, atencionales o en la percepción. Podría suceder que la persona no copie bien el dibujo que le presentamos porque por descuido omite detalles (problema atencional) o por fallas en la percepción visual (vista) no puede hacerlo correctamente.

En algunas ocasiones, el profesional que esté realizando el estudio podrá decidir en el momento analizar cuestiones más específicas, como la memoria autobiográfica (afectada en determinados tipos de epilepsia), las funciones perceptivas (afectadas en algunas patologías neurológicas), la cognición social (afectada particularmente en algunos tipos de demencia, como la frontotemporal, en la que a consecuencia de una atrofia frontal los pacientes tienen fallas en la empatía o en la interacción con los otros, o en enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, trastorno que afecta la capacidad de una persona para pensar, sentir y comportarse de manera adecuada).

¿POR QUÉ PUEDE SOLICITARSE
UNA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA?

Este estudio puede ser solicitado por diversos motivos. Los más frecuentes son:

— Para que los profesionales puedan terminar de definir un diagnóstico determinado.

— Para realizar un seguimiento del estado del paciente (por ejemplo, en aquellas enfermedades donde la afectación cognitiva progresa, como la enfermedad de Alzheimer).

— Antes de que un paciente comience un tratamiento determinado (por ejemplo con una medicación), y luego se repite una vez que lo haya finalizado, con el objetivo de determinar si esa intervención fue beneficiosa o no.

— Durante un proceso de rehabilitación (ya sea cognitiva, de terapia ocupacional o de lenguaje), cuando el profesional necesita tener una descripción del perfil cognitivo del paciente que le permita seleccionar objetivos de tratamiento y estrategias de intervención.

— Si bien no es lo más común, este estudio también se realiza en contextos donde la justicia lo necesita para determinar las capacidades cognitivas de una persona luego de un evento determinado (ejemplo, un accidente con lesión cerebral) o para tomar decisiones con respecto a sí mismo y a su cuidado.

¿QUÉ HAY QUE SABER ANTES
DE REALIZARSE EL ESTUDIO?

Durante la evaluación neuropsicológica el profesional cuenta con distintas fuentes de información: la entrevista con el paciente y un familiar, la observación de la conducta del paciente y el resultado de los test neuropsicológicos que se le hayan realizado.

Cuando el paciente no puede realizar por sí mismo una descripción certera de sus dificultades y de su funcionamiento, es fundamental que asista a la entrevista con un familiar o acompañante que pueda complementar la información solicitada. De esta manera, el profesional tendrá una descripción más amplia y completa de las dificultades del paciente, que ayudará en la selección de los test y la interpretación de los resultados.

Ya que la evaluación en general se realiza con test de lápiz y papel y sus instrucciones se dan de manera oral, también es importante que el paciente lleve consigo sus anteojos o gafas de lectura y audífonos, si es que los utiliza. Además, se le puede sugerir que al momento del estudio se encuentre descansado o que pida el turno en el horario más funcional para él. Por ejemplo, si en general funciona mejor a la mañana y a la tarde habitualmente descansa, es mejor que asista a la mañana.

Asimismo, debe presentar cualquier información que pueda complementar la entrevista: estudios previos, estudios de neuroimágenes o de electroencefalografía, ya que estos ayudarán a que el profesional tenga una visión más completa de lo que busca describir.

Por último, en el caso de que la evaluación haya sido solicitada por otro profesional, es fundamental concurrir al estudio con la orden de derivación. Muchas veces los profesionales planteamos hipótesis o preguntas que compartimos a través de las órdenes, y es importante que esa información llegue a quien va a realizar la evaluación.

¿EN QUÉ CONSISTE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA?

La duración del estudio es variable y tiene diferentes etapas:

La entrevista. Como ya hemos dicho, es muy importante que el paciente vaya acompañado de un familiar, ya sea que la entrevista se realice en conjunto o con el paciente y el familiar por separado.

Los test neuropsicológicos. Para la realización de los test el paciente tiene que estar a solas con el profesional y no deben ser interrumpidos. El profesional explicará en qué consiste la evaluación y dará comienzo a la toma de distintos test según la información que necesita. Existen múltiples test para valorar el funcionamiento de las diversas funciones. Es el profesional quien seleccionará qué funciones evaluar y qué tipo de test va a utilizar, según la información que haya obtenido en la entrevista. Si bien muchas evaluaciones se parecen entre sí, no siempre tienen un contenido fijo y el mismo varía entre paciente y paciente. Una vez finalizada la toma de los test, el paciente y su familiar pueden retirarse. La persona a cargo de la evaluación deberá informarles cuándo se hará la devolución o cuándo retirar el informe.

Análisis de la información. Con este análisis se llegará a una descripción del perfil y del estado cognitivo del paciente. Para ello se utilizan todos los datos obtenidos durante el proceso, de naturaleza tanto cualitativa como cuantitativa. Así, por ejemplo, los resultados de los test del paciente serán comparados con los valores esperables para su edad y nivel educativo determinado. Este es un proceso estadístico que se complementa por un análisis de las variables cualitativas a tener en cuenta, y que da por resultado una medición válida y confiable del funcionamiento cognitivo e intelectual de la persona.

LUEGO DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA

En general los resultados de la evaluación cognitiva se entregan en informes, que varían en su forma y longitud. Lo ideal es que el proceso realizado sea descripto detalladamente e incluya la información obtenida a través de las diferentes fuentes de datos, tanto cuantitativa como cualitativa. Lamentablemente, existen informes que describen exclusivamente los resultados de los test y el análisis cuantitativo de los mismos, y eso limita mucho el alcance de la evaluación realizada.

En algunos casos, además del informe, se pactan entrevistas de devolución en las que el profesional les explica al paciente y a su familiar los resultados obtenidos. Como la evaluación neuropsicológica es un estudio complementario, suele pasar que el médico solicitante haga la devolución junto con los resultados de los otros estudios que hubiese pedido. Si el paciente o el familiar solo recibieron el informe y tienen dudas sobre el mismo, es importante que pidan una entrevista de devolución con el profesional que realizó la evaluación.

Por otra parte, hay que aclarar que este estudio puede volver a realizarse. De hecho, muchas veces se repite para analizar la evolución de un paciente a lo largo del tiempo o después de un tratamiento en particular. Para ello debe haber una distancia de al menos seis meses entre las evaluaciones, para minimizar el efecto de práctica, y se deben utilizar pruebas alternativas.