Читать книгу Die gesammelten Schriften von Viola M. Frymann, DO - Viola M Frymann - Страница 18

Viola M. Frymann, DO, FAAO,

Richard E. Carney, PhD

Peter Springall, PhDii

Genehmigter Nachdruck aus JAOA Vol 92 (6) 729 - 744, Jun 1992

Zusammenfassung:

Drei Jahre lang wurden am Osteopathic Center for Children Studien an Kindern zwischen 18 Monaten und zwölf Jahren durchgeführt. Ihre Reaktionen auf 6 - 12 osteopathische Behandlungen, die auf alle Gebiete der verzerrten inhärenten physiologischen Bewegung bezogen waren, wurden auf der Grundlage von Veränderungen in drei Kategorien sensorischer und drei motorischer Leistungsbereiche eingeschätzt. Houle’s Profile of Development wurde benutzt, um das neurologische mit dem chronologischen Alter zu vergleichen; die Ergebnisse wurden altersbezogen erfasst. Die Ergebnisse von behandelten Kindern wurden mit jenen verglichen, die sich in einer Wartezeit ohne Behandlung befanden.

Die neurologische Leistung bei Kindern, mit diagnostizierten neurologischen Problemen, nach der Behandlung verbesserte sich signifikant und zu einem geringeren Grad bei Kindern mit allgemeinmedizinischen oder strukturellen Diagnosen. Die Fortschritte der neurologischen Entwicklungen hielten über einen Zeitraum von mehreren Monaten an. Die Ergebnisse bestärken den Nutzen von osteopathischer Behandlung als Teil einer Kinderheilkunde, die auf der Philosophie und den Prinzipien der Osteopathie basiert.

(Schlüsselwörter: Strukturelle Integrität, inhärente physiologische Motilität, quantitative Evaluation, umfassende osteopathische Manipulation)

Die Osteopathie „ist eine Wissenschaft, die sich mit den natürlichen Kräften des Körpers beschäftigt.”1 Die osteopathische Philosophie und die Prinzipien dienten am Osteopathic Center for Children (OCC) des College of Osteopathic Medicine of the Pacific (COMP) seit über zehn Jahren als Leitbild für die Kinderheilkunde. Diese Art der Betreuung hat Kindern mit einer Vielzahl von medizinischen Problemen geholfen und ihr allgemeines Wohlergehen verbessert. Die vorliegende kontrollierte Studie wendet sich einem bestimmten Aspekt einer solchen Behandlung zu, nämlich der Anwendung der osteopathischen Behandlung, mit der Absicht die dem Körper inhärente physiologische Mobilität wiederherzustellen und somit die neurologische Entwicklung positiv zu beeinflussen.

Eine wachsende Zahl diagnostischer Bezeichnungen wird verwendet, um die Vielzahl langjährig bestehender Probleme von Kindern zu beschreiben, vom Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom2 bis hin zu Sprachstörungen. Dabei sind selten klare Abgrenzungen zwischen ihnen möglich. Jede Bezeichnung schließt über- und untergeordnete Komponenten anderer neurologischer Erkrankungen ein; etwa kann ein Kind mit Lernschwäche ein Verhaltensproblem aufweisen und Störungen der Wahrnehmung sind möglicherweise mitverantwortlich für die Lernschwierigkeiten.

Eine Reihe ätiologischer Faktoren tragen womöglich zu diesen klassifizierten Diagnosen bei. Aber auch hier kann ein bestimmter ätiologischer Einfluss zu einer Vielzahl an klinischen Dysfunktionen führen. Eine traumatische Geburt kann etwa zu mentaler Retardierung, Wahrnehmungsstörungen oder neuromotorischen Störungen führen; diese klinischen Probleme können aber auch im Zusammenhang stehen mit einem toxischen Einfluss durch Einnahme von Medikamenten während der Schwangerschaft, genetischen Defekten oder Enzephalitis in der Kindheit usw. (Abbildung 1).

In allen Fällen ist aber die somatische Dysfunktion das Bindeglied zwischen den ätiologischen Faktoren und dem klinischen Problem. Sie ist definiert als eine Dysfunktion der in Beziehung stehenden Teile des körperlichen Rahmens. Die meisten Fälle somatischer Dysfunktion gehen auf Geburtsereignisse oder andere Traumata in der frühen Kindheit zurück und können im Kranialen Mechanismus, im Becken oder auf jeder Ebene dazwischen gefunden werden; ebenso können sie in den muskuloskeletalen, membranösen und faszialen Mechanismen enthalten sein.

Die Beobachtungen am OCC haben immer wieder die Bedeutung des somatischen Systems für den Wachstums- und Entwicklungsprozess betont. Somatische Dysfunktion wird gemeinsam mit verzögerter neurologischer Entwicklung festgestellt. Die Prinzipien der Osteopathie, die in einer über 20-jährigen Praxis der Kinderheilkunde von Frau Dr. Frymann bei Kindern angewandt werden, stellen die Basis für die damit verbundene Ätiologie, die Dysfunktion bzw. die Krankheit und die Notwendigkeit einer manipulativen Behandlung dar.

Das Studie wurde entwickelt, um die klinische Beobachtung zu überprüfen, dass Interventionen bezogen auf die Beseitigung oder Verbesserung des Einflusses einer somatischen Dysfunktion auf die zerebrale Dysfunktion, eine optimale neurologische Entwicklung und Leistungsfähigkeit des Kindes an seinem Optimum ermöglichen.

Methoden

Das COMP Instituitional Review Board erkannte dieses Forschungsprojekt an und akzeptierte die Methode, die dazu verwendet wurde, um die Zusage der Eltern und die Zustimmung des Kindes zu erhalten. Die Studie umfasste alle Kinder im Alter von 18 Monaten bis zu zwölf Jahren, die zwischen August 1986 und Juni 1989 ins OCC gebracht wurden. Sie stammen aus einem breiten geografischen Einzugsgebiet und repräsentieren unterschiedliche psychosozioökonomische Bevölkerungsschichten.

Beim ersten Besuch wurde die primäre Bezugsperson, für gewöhnlich die Mutter, alleine befragt und über das Forschungsprojekt aufgeklärt. Sie wurde gebeten, die Einwilligungserklärung zu lesen und zu unterschreiben. Es wurde zusätzlich zur Familienanamnese eine detaillierte Anamnese, einschließlich Schwangerschaft, Wehen, neonataler Zustand, Wachstum und Entwicklung im Säuglingsalter und in der Kindheit, traumatische Ereignisse, Krankheiten und Ernährungsgewohnheiten aufgezeichnet. Das Kind wurde gewogen, gemessen und dann in Abwesenheit der Familienmitglieder beurteilt. Sobald es die Verfassung des Kindes erlaubte, wurden die anatomischen Eckpunkte im Stand erfasst. Aktive Bewegung und Beweglichkeit, einschließlich Krabbeln, Kriechen, Laufen und Springen wurden eingeschätzt.

In Rückenlage wurden folgende Aspekte untersucht und beurteilt: Beinlänge und deren Bewegungsausmaß, Stellung des Beckens, Bewegungsausmaß des Thorax beim Atmen mit seiner inhärenten faszialen Motilität sowie Struktur und inhärente Bewegung des Kranialen Mechanismus. Die extraokuläre Muskelfunktion und die Konvergenz wurden getestet und anormale Funktionen wurden aufgezeichnet. Dentale Okklusion, die Form der Mundhöhle und die temporomandibulare Gelenkfunktion wurden untersucht. Spezielle Untersuchungen wie die Tympanometrie oder Audiometrie wurden bei entsprechender Indikation mit erfasst.

Eine Abschlussbesprechung mit möglichst beiden Eltern und ohne das Kind ermöglichte es, ihnen den diagnostischen Eindruck sowie eine Einführung ins osteopathische Konzept im Allgemeinen und seinen speziellen Indikationen für das Kind zu vermitteln. Falls erforderlich wurden zusätzlich vorliegende Befunde angefordert. Das zeitliche Prozedere der Untersuchungen und Behandlungen wurde festgelegt, die Terminkoordinierung wurde von der Sekretärin durchgeführt.

Die Kinder wurden einer von zwei diagnostischen Gruppen zugeteilt: der allgemeinmedizinischen oder der neurologischen. Die allgemeinmedizinische Gruppe umfasste Kinder mit allgemeinmedizinischen oder strukturellen Problemen, aber ohne bekannte neurologische Defizite. Die neurologische Gruppe umfasste Kinder mit neurologischen Unzulänglichkeiten in solchen Bereichen wie intellektuelle Leistung, Verhalten, neuromotorische Funktionen, Entwicklungsverzögerung bzw. Lernstörungen.

Abbildung 1. Ätiologischer Einfluss und klinische Dysfunktionen bezogen auf das bei der Behandlung zugängliche Strain-Muster. Eine Unterscheidung sollte zwischen sichtbaren organischen histopathologischen und den subtileren neurochemischen pathophysiologischen Veränderungen gemacht werden.

Osteopathische Behandlungen wurden von der Sekretärin so geplant, dass sie für die Behandlungsgruppe unmittelbar nach dem Einführungsgespräch begannen, für die Wartegruppe hingegen erst nach einer Verzögerung von acht bis zwölf Wochen. Diese Zuteilung zur Behandlungsgruppe und zur Wartegruppe basierte auf dem Terminplan der behandelnden Osteopathin (V. M. F.). Daten zur osteopathischen palpatorischen Untersuchung und der Behandlung, die bei den Terminen gewonnen wurden und Bestandteil der Studie waren, wurden kodiert und computertechnisch erfasst.

Die neurologische Entwicklung wurde vor der Serie osteopathisch manipulativer Behandlungen durch einen weiteren Forscher (P. S.), bewertet, zunächst für die Behandlungsgruppe und anschließend für die Wartegruppe. Die ebenfalls computertechnisch erfassten Daten waren der behandelnden Osteopathin, welche die manipulative Behandlung durchführte, solange nicht zugänglich, bis das Kind den Behandlungsplan durchlaufen hatte.

Die Einschätzung der neurologischen Entwicklung

Man verwendete Houles3 Profile of Development (POD), das sich auf frühere Studien von Le Winn4 stützt, um den neurologischen Entwicklungsstatus der Kinder einzuschätzen. Dieses Protokoll umfasst drei Maße für die sensorischen Leistungen (Kompetenz des Seh-, Hör- und Tastsinns) (Tabelle 1) und drei für die motorischen Leistungen (manuelle Geschicklichkeit, Beweglichkeit und gesprochene Sprache) (Tabelle 2).

Die POD-Werte (Tabellen 1 und 2) offenbaren langsame, durchschnittliche und außergewöhnliche Entwicklungsgeschwindigkeiten in den besagten sensorischen und motorischen Bereichen. Die Leistungsebenen liefern eine Vorhersage der weiteren Entwicklung und ermöglichen einen aussagekräftigen Vergleich der Kindesentwicklung während des Wachstums. Das Alter für die höchste sensorische und motorische Leistung wird gemittelt, um einen Schätzwert für das neurologische Entwicklungsalter zu erhalten.

Wir unterteilten das gemittelte neurologische Entwicklungsalter des Kindes nach dem chronologischen Alter zur Zeit der Untersuchung. Dieses Wertverhältnis minimiert den Alterseinfluss auf die Veränderungen, welche in einer Serie von POD-Bewertungen stattfinden. Das Wertverhältnis wurde künstlich verringert, sobald sich die Untersuchungsdaten auf ein Kind bezogen, dass älter als sechs Jahre war. In den seltenen Fällen, wo dies zutraf, wurde der normierte POD-Wert und die Wertverhältnisse durch die Addition von weiteren Monaten zur POD-Altersspanne (Tabellen 1 und 2) angepasst, was einer Differenz von 72 Monaten gegenüber dem tatsächlichen chronologischen Alter entsprach.

Ein altersangepasster Wert von 1 repräsentiert einen durchschnittlichen Wert der neurologischen Entwicklung für ein Kind in diesem Alter. Altersangepasste Werte über 1 repräsentieren überdurchschnittliche Werte der neurologischen Entwicklung und altersangepasste Werte unter 1 sind als unterdurchschnittlich zu bewerten.

Osteopathische palpatorische Diagnose und manipulative Behandlung

Osteopathische palpatorische Diagnose und osteopathische Behandlungen erfolgten beide durch V. M.F. Das Ziel des Behandlungsprogramms war die Wiederherstellung der uneingeschränkten, symmetrischen, physiologischen inhärenten Beweglichkeit in allen Teilen des Körpers. Die offensichtliche klinische Veränderung der Symptome wurde als von sekundärer Bedeutung eingestuft. Die individuelle Behandlung wurde auf die Bedürfnisse des einzelnen Kindes zugeschnitten und konnte alle Bereiche des Körpers betreffen. Ziel der Behandlungen war die Wiederherstellung der ungehinderten, symmetrischen und physiologischen inhärenten Beweglichkeit in allen Bereichen des Körpers. Als Detektor für die Behandlung und daraus resultierende Schlussfolgerungen wurde das ermittelte Gewebegefühl gewählt.

Die angewandten Techniken umfassten Maßnahmen, welche einen Einfluss auf Knochen und Gelenke, Membranen und Faszien, Muskelaktivität, Lymphdrainage, Motilität der Zerebrospinalen Flüssigkeit, arterielle und venöse Zirkulation und die viszerale Funktion hatten und somit positiv auf die inhärente therapeutische Potency im Patienten einwirkten. (Detaillierte Aufzeichnungen jeder Behandlung wurden dokumentiert.)

In einwöchigen Intervallen wurden gewöhnlich sechs bis zwölf Behandlungen durchgeführt. Dem Kind wurde beigebracht ohne Einschränkungen auf einem Behandlungstisch zu liegen, es sei denn, es lagen unkontrollierbare ungewollte Bewegungen vor, die eine Schutzeinrichtung erforderlich machten, um das Kind vor einem Sturz zu schützen. Durch interessante Spielsachen wurde die Aufmerksamkeit des Kindes aufrechterhalten und die Behandlungen wurden von klassischer Klaviermusik begleitet.

Studiendesign

Tabelle 3 zeigt das Studiendesign und die Anzahl der Teilnehmer bei jeder POD-Untersuchung. Alle Kinder, die eine erste diagnostische Untersuchung hinter sich hatten und anhand des POD zumindest einmal untersucht wurden, sind in dieser Tabelle aufgeführt. Die erste Untersuchung der Wartegruppe wird als Basisuntersuchung und die zweite Untersuchung als Voruntersuchung bezeichnet, denn ihr folgte die Behandlung. Da die Behandlung der Behandlungsgruppe unmittelbar nach der Untersuchung begann, wurde diese als Voruntersuchung bezeichnet. Untersuchungen, die sofort nach dem Abschluss der Behandlungen stattfanden, wurden als Nachuntersuchungen bezeichnet und Untersuchungen, die erst Wochen nach der Behandlung durchgeführt wurden, hießen Wiederholungsuntersuchungen.

Die Anzahl der Teilnehmer an den verschiedenen Untersuchungen variierte so sehr (Tabelle 3), dass statistische Vergleiche im Verlauf der Studie auf unterschiedlichen Stichproben basierten. Um systematische Verzerrungseffekte zu kontrollieren, wurden jene Kinder, die keine zweite Untersuchung auf Basis des POD durchliefen, in Kontrollgruppen erfasst, wie aus Tabelle 3 ersichtlich. Die Kinder in den Kontrollgruppen sind nicht nach ihrer potenziellen Zuteilung zu Untersuchungsgruppen (Wartegruppe, Behandlungsgruppe) unterteilt, da diese Zuteilungen nicht vor der zweiten Untersuchung ausgeführt wurden. Eine Kontrolle systematischer Verzerrungseffekte aufgrund nicht vollständig durchgeführter zweiter Untersuchungen erfolgte teilweise durch die Verwendung eines Wiederholungsdesigns, in welchem die Teilnehmer ihre eigene Kontrollgruppe darstellten. Es wurde kein Versuch angestellt, mögliche differenzierte Ausfälle nach der zweiten Untersuchung in Bezug auf das absolute Leistungslevel zu interpretieren, dennoch erscheinen Folgerungen aus den Tabellen möglich.

Im Ursprungsdesign war eine Unterteilung der Kinder nach den diagnostischen Kategorien von allgemeinmedizinischen und neurologischen Problemen nicht enthalten. Diese Unterteilung wird jedoch in Tabelle 3 abgebildet, da sie sich später als bedeutend herausstellte.

Die POD-Werte für die einzelnen Kinder waren für die behandelnde Osteopathin (V. M. F.) erst nach der ersten Untersuchung und der Zuteilung zu den Behandlungsprogrammen zugänglich. Veränderungen dieser Werte waren ihr nicht vor Abschluss sämtlicher Behandlungen bekannt.

Die Zuteilung der Teilnehmer zur Warteliste und zu den Behandlungsgruppen sowie die Beschwerdesymptomatik waren dem begleitenden Forscher für Studiendesign und Datenanalyse (R. E. C.) erst nach Abschluss der Untersuchungen und kompletten Erfassung der POD-Daten in den Datensatz zugänglich. Der begleitende Forscher für die POD-Untersuchungen und -Werte (P. S.) hatte bis zum Abschluss der Untersuchungen ebenso keine Kenntnis von den Gruppeneinteilungen und Unterteilungen bezogen auf den Problemtypus. Bis zum Abschluss der Untersuchung wurde keiner der begleitenden Forscher über den demografischen Hintergrund und die Anamneseergebnisse der Teilnehmer informiert.

Alle erfassten Daten wurden durch SPSS PC-Plus Programme analysiert.5 Eine multivariante Varianzanalyse (MANOVA) wurde durchgeführt, um den Einfluss verschiedener Variablen und ihrer Kombinationen auf die Varianz und die statistische Signifikanz dieser Einflüsse zu bestimmen. Ein Signifikanzlevel von 0,06 - 0,010 wurde als Indikation für weitere Forschung eingestuft, wobei ein Level von 0,05 oder weniger als vollständig akzeptabler Beleg für die getestete Hypothese gewertet wurde (um eine Nullhypothese mit nicht signifikantem Ergebnis verwerfen zu können).

Ergebnisse

Hier werden nur die wesentlichsten Ergebnisse präsentiert. Die grundlegenden Daten und die vollständige Analyse können bei der behandelnden Osteopathin (V.M.F.) angefordert werden.

Die absolute Zahl der Kinder der entsprechenden Altersklassen mit allgemeinmedizinischen, strukturellen oder neurologischen Problemen, die sich zwischen August 1986 und Juni 1989 im OCC vorstellten, betrug 209. Aus einer Vielzahl von Gründen sind 23 dieser Kinder nicht zur ersten Untersuchung im Rahmen des PODs gekommen. Von den restlichen 186 Kindern (105 Jungen und 81 Mädchen) erfüllten alle die Studienkriterien, da sie mindestens eine POD-Untersuchung abgeschlossen hatten. Wie aus Tabelle 3 ersichtlich, haben es 43 Kinder nicht geschafft, das Behandlungsprogramm zu beenden (Abbrechergruppe); bei 45 erfolgte nach Abschluss der Behandlungen keine Nachuntersuchung (Gruppe mit unvollständiger Durchführung). Eine Wiederholungsuntersuchung erfolgte bei lediglich 43 der anfänglich 186 teilnehmenden Kindern. In der Wartegruppe nahmen nur 13 an der Wiederholungsuntersuchung teil.

Analyse der Gesundheits- und Hintergrundvariablen

Bei der Analyse der ersten POD-Untersuchungsergebnisse mittels MANOVA, einer Analyseform, die Gesundheitszustand und Hintergrundinformationen (wie etwa Alter, Geburtsgewicht, Stilldauer, entwicklungsbezogene Eckpunkte und Daten aus der Familienanamnese) als abhängige Variablen verwendet, wurde die Einteilung in Untersuchungsgruppen und Kontrollgruppen, nach Problemtypus (neurologisch oder allgemeinmedizinisch) bzw. Geschlecht als unabhängige Variablen festgelegt. Dabei ergaben sich keine signifikanten Unterschiede – weder für die einzelnen unabhängigen Variablen noch für ihre Interaktionen. Die Untersuchungsgruppen wurden somit bezogen auf die Gesundheits- und Hintergrundsvariablen durch Matching gut mit den Kontrollgruppen abgestimmt.

Abbildung 2. Vergleich der Veränderungen in den durchschnittlichen absoluten POD-Werten zwischen erster und zweiter Untersuchung bezogen auf die in Untersuchungsgruppen eingeteilten Kinder (Kinder auf der Warteliste bzw. der Kinder, die unmittelbar behandelt wurden) sowie auf den Problemtypus (neurologisch bzw. allgemeinmedizinisch). „1. Untersuchung“ bezeichnet für die Untergruppen auf der Warteliste den Basistest und „2. Untersuchung“ stellt die Voruntersuchung dar. Keine Behandlung zwischen den einzelnen Untersuchungen. Für die Untergruppen der unmittelbar behandelten Kinder bezeichnet „1. Untersuchung“ die Voruntersuchung und „2.Untersuchung“ die Nachuntersuchung nach Abschluss der Behandlungen.

Initialprofil der Werte bezogen auf die Entwicklung

Tabelle 4 zeigt die POD-Mittelwerte bezogen auf die Beweglichkeit und Geschicklichkeit sowie auf die absolute sensorische und motorische Entwicklung der ersten Untersuchung und bei Einbeziehung der Kontrollgruppen (einschließlich unvollständiger Durchführung und Abbrecher) ins Studiendesign (Tabelle 3). Dabei enthüllte MANOVA keine signifikanten Effekte für Gruppen- oder Geschlechtsvariablen oder jegliche Interaktionen zwischen den Variablen. Nur der Effekt der Problemtypus-Variable war signifikant (typischerweise auf dem Signifikanzlevel von 0,001 auf der absoluten Skala und den meisten Subskalen). Die allgemeinmedizinische Kategorie wies durchgehend höhere POD-Mittelwerte als die neurologische Kategorie auf. Der erste durchschnittliche POD-Gesamtwert für die Untergruppe mit allgemeinmedizinischen Problemen stimmte mit dem zu erwarteten Wert für die normative Stichprobe überein (1,0), wobei der Durchschnitt für diejenigen in der neurologischen Kategorie deutlich niedriger ausfiel (0,60).

Die untersuchten Gruppen waren mit den Kontrollgruppen bei der ersten Untersuchung auf POD-Skalen vergleichbar sowie auch durch die Hintergrundvariablen. Man wählte zunächst die Subskalen aus, die sich auf motorische Funktionen bezogen, da dieses Gebiet im Vorlauf den größten Effekt bei der osteopathischen Behandlung erwarten ließ.

Effekte der Behandlung und der Motivation

Tabelle 5 zeigt die POD-Mittelwerte bezogen auf Stichproben aus den Untersuchungsgruppen, die beide POD-Untersuchungen durchlaufen hatten. Die Stichprobe bei der zweiten Untersuchung wurde in der Größe etwas minimiert (Tabelle 3). Die Variablen Gruppe, Problemtypus und Art der Untersuchungen wurden verglichen, um den relativen Effekt der osteopathischen manipulativen Behandlung auf die neurologische Entwicklung im Vergleich zu den kombinierten Motivationseffekten durch Untersuchung, Befragung, POD-Untersuchungen und Zulassung zum Behandlungsprogramm zu untersuchen. Abbildung 2 zeigt Veränderungen der POD-Mittelwerte zwischen Basis- und Voruntersuchung (ohne Behandlung) bezogen auf die Warteliste-Gruppe und Veränderungen zwischen Vor- und Nachuntersuchung bezogen auf die Behandlungsgruppe. Diese Veränderungen werden separat für die neurologische und allgemeinmedizinische Kategorie dargestellt. Tabelle 5 zeigt die Werte, auf denen Abbildung 2 basiert.

Tabelle 6 zeigt die Ergebnisse einer MANO-VA bezogen auf unabhängige Gruppen und wiederholte Messungen bezogen sowohl auf den POD-Gesamtwert als auch auf die Subskalen Beweglichkeit und Geschicklichkeit. Bei Kombination aller Kinder innerhalb einer Stichprobe ergab sich eine hochsignifikante (P < 0,001) Veränderung der POD-Werte bezogen auf die drei Skalen zwischen erster und zweiter Untersuchung (Effekt der Untersuchung). Kombiniert und mittelt man die Werte beider Untersuchungen bezogen auf die Wartegruppe bzw. Behandlungsgruppe, können keine signifikanten Unterschiede gefunden werden: Die Gruppen sind äquivalent, sobald alle anderen Variablen zusammenwirken. Einige kleinere und weniger konsistente signifikante Effekte wurden auf den sensorischen POD-Skalen gefunden, doch die Ergebnisse werden hier nicht vorgestellt.

Demgegenüber unterscheiden sich die Mittelwerte der Problemtypuskategorien (neurologisch, allgemeinmedizinisch) innerhalb der Gruppen bezogen auf alle drei POD-Skalen signifikant, sobald die Werte für die erste und die zweite Untersuchung kombiniert werden. Bei isolierter Betrachtung der ersten Untersuchung tritt diese Signifikanz nicht auf. Veränderungen bei der Wartegruppe fanden ohne Behandlung statt, während jene für die Behandlungsgruppe nach Abschluss der Behandlung ersichtlich wurden. Die Mittelwerte der Wartegruppe mit neurologischen Problemen fielen zwischen Basis- und Voruntersuchung leicht ab, während selbiger bei der Behandlungsgruppe mit neurologischen Problemen zwischen den Untersuchungen stark anstieg (eine separate Analyse der Veränderung allein dieser Kategorie zeigte einen signifikanten Anstieg des Durchschnittswertes zwischen den Untersuchungen, P < 0,01). Im Gegensatz dazu war der Anstieg der Mittelwerte zwischen den Untersuchungen bei der Wartegruppe mit allgemeinmedizinischen Problemen im Vergleich zur Behandlungsgruppe mit allgemeinmedizinischen Problemen vergleichbar ausgeprägt und ebenso in ähnlicher Weise signifikant (P < 0,01 in beiden Fällen).

Tabelle 7 zeigt die POD-Mittelwerte der Gruppen, welche die ersten drei POD-Untersuchungen abgeschlossen haben. Die Zahl der Kinder mit drei kompletten Untersuchungen fiel mit 49 um einiges niedriger aus als für jene, die zwei Untersuchungen abgeschlossen haben (siehe Tabelle 5).

Tabelle 8 zeigt die Ergebnisse der MANOVA bezogen auf die Gesamt-, die Beweglichkeits- und die Händigkeits-Skalen des POD (siehe Tabelle 7). Lediglich die Untersuchungszeit (T) zeigte einen signifikanten Anstieg (alle drei Skalen P< 0,0001).

Das Muster der durchschnittlichen Leistungsveränderungen im Rahmen des POD zwischen erster und zweiter Untersuchung bzw. zweiter und dritter Untersuchung ist mit der Veränderung vergleichbar, die für die größere Stichprobe bezogen auf Veränderungen zwischen erster und zweiter Untersuchung gezeigt wurde. Die Gruppen mit allgemeinmedizinischen Problemen zeigen unabhängig von den Untersuchungen signifikante und vergleichbare Verbesserungen. Die Gruppen mit neurologischen Problemen zeigen stärkere Verbesserungen nach der Behandlung (zwischen Vor- und Nachuntersuchung) als zwischen der Basis- und Voruntersuchung (Wartegruppe) bzw. bei noch fehlender Behandlung zwischen Vor- und Nachuntersuchung (Behandlungsgruppe). Dieser Unterschied ist jedoch kaum signifikant bezogen auf die Beweglichkeitsskala (P = 0,07). Die allgemeinmedizinische Gruppe zeigte bezogen auf die Untersuchungsergebnisse und unter Berücksichtigung ihrer Zugehörigkeit zur Warteliste- bzw. Behandlungsgruppe keine Veränderungen³.

Einzelne Analysen (MANOVA) wurden bezogen auf Veränderungen zwischen erster und zweiter Untersuchung und auf jene Kinder durchgeführt, die eine dritte Untersuchung durchlaufen hatten. Die Ergebnisse glichen stark jenen, die bereits in den Tabellen 5 und 6 gezeigt wurden. Was auch den Abbruch der Teilnahme begründete, es hatte kaum Einfluss auf das Ergebnis der Befunde zwischen Basis- und Voruntersuchung für die Kinder, die auch die Nachuntersuchung durchliefen.

Anhalten der Effekte nach der Behandlung

Tabelle 9 zeigt die POD-Mittelwerte für 13 Kinder in der Wartegruppe, die an allen Untersuchung en teilgenommen haben. Die Werte für die Gesamtgruppe nahmen von der Basis- bis zur Nachuntersuchung kontinuierlich zu. Dieser Trend war hochsignifikant (P < 0,001). Die Stichprobe war allerdings zu klein, um Teilanalysen bezogen auf die einzelnen Kategorien von Problemtypen durchzuführen. Zudem erhöht sich die Leistungsskala für diese Auswahl bei der Spätuntersuchung. Dies ergab sich auch für die Behandlungsgruppe zwischen Nach- und Spätuntersuchung (Tabelle 7). Da sich das Ergebnis zwischen Basis- und Nachuntersuchung bezogen auf die Wartegruppe unabhängig von der Spätuntersuchung vergleichbar zeigte, erscheint eine Abhängigkeit von der geringen Stichprobengröße unwahrscheinlich.

Literaturbesprechung

Abweichungen der neurologischen Leistung lassen sich mit Messungen neurophysiologischer Funktionen des Zentralen Nervensystems erfassen. Pinkerton und seine Mitarbeiter6 verglichen 18 „gute Leser” mit 14 „schlechten Lesern” in einem normalen Klassenzimmer mit Kindern im Alter von 8 - 9 Jahren. Vom Gehirnstamm ausgehende, das Gehör betreffende evozierte Potenziale des rechten bzw. linken Ohrs unterschieden sich bei guten Lesern signifikant; jedoch wurde eine solche Asymmetrie bei den Kindern mit Lernschwierigkeiten nicht gefunden. Small und seine Mitarbeiter7 führen ähnliche elektroenzephalografische (EEG) Befunde bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefiziten an. Beckett8, Sklar9, Satterfield10, Murdoch11, Van Mechelse12, Rebert13 und Gasser14 sowie ihre jeweiligen Mitautoren haben bei Kindern mit unterschiedlichen Lernproblemen eine Zunahme der elektroenzephalografischen Potenziale im Niederfrequenzbereich festgestellt.

Diese Berichte reflektieren eine Interaktion zwischen einigen Aspekten des Verhaltens und dem Vorhandensein einer asymmetrischen oder geänderten Konduktion im Nervensystem bzw. der Übertragung afferenter Nervenimpulse (oder beidem). Es bleibt offen, in welchem Maß sich diese Differenzen des Zentralen Nervensystems in einer Asymmetrie der somatischen Funktion oder einer Dysfunktion widerspiegeln und zu welchem Grad sie durch osteopathische manipulative Behandlung im Hinblick auf das neurologische Entwicklungsprofil verbessert werden können.

Der osteopathische Ansatz zu Gesundheit und Krankheit gründet auf dem Konzept, dass Struktur und Funktion interagieren. Das wichtige von Korr15 formulierte Konzept, welches das muskuloskeletale System als „primäre Lebensmaschine” beschreibt, ist darin implizit vorhanden. Das autonome Nervensystem stimmt den Stützapparat des Körpers ab, um den sich ständig verändernden Ansprüchen der primären Maschinerie gewachsen zu sein. Der parasympathische Teil schützt das interne Umfeld, was bedeutet, dass es aufgrund seiner nutritiven Funktion tropotroph wirkt. Der sympathische Anteil ist im Gegensatz dazu ergotropisch und beeinflusst die Leistung des gesamten Körpers bei Reaktionen bezogen auf seine Umwelt.

Studien über die Mikrozirkulation bei Nerven von Sjöstrand und seinen Mitarbeitern16 zeigen, dass ein leichtes Trauma, welches einer moderaten Nervenkompression gleichkommt, eine mikrovaskuläre Verletzung auslösen kann, die auf die oberflächlichen Nervenschichten begrenzt ist und durch Mikroblutungen und Ödembildung im Epineurium angezeigt wird. Dabei handelt es sich um eine reversible Gegebenheit, insofern die Dauer der Kompression begrenzt ist. Wir glauben, dass die Verzerrung der inhärenten physiologischen Motilität in dortigen Nervenbahnen ungünstig beeinflusst. Dieser nachteilige Effekt verursacht wiederum Stauungen in den Kapillaren des betroffenen Bereichs und der am Nervenende befindlichen Viszera; zudem wird der venöse Abfluss und die Lymphdrainage behindert. Des Weiteren deutet Hix17 an, dass der Transport eines Axoplasmas entlang eines Axons zu einem terminalen Endorgan wesentlich für das vollständige Wachstum und das Aufrechterhalten einer normalen Funktion ist. Er fasst zusammen: „Die Unfähigkeit eines viszeralen Nervs, seinen frühen trophischen Einfluss auf das zu erregende Organ auszuüben, kann bedeutende Konsequenzen für die Fähigkeit der Metamorphose eines unentwickelten Organs zu einem anatomisch vollständigen und physiologisch reifen Organ haben.” Diese Aussage von Hix betont die Bedeutung der Behandlung von muskuloskeletalen Problemen bei Kindern.

Plagiozephalus ist ein hier verwendeter Begriff, der membranöse Gelenk-Strains beschreibt, die sowohl den Kranialen Mechanismus als auch die inhärente symmetrische physiologische Motilität verzerren. In einer Studie mit 1.250 Neugeborenen wurden solche Strains bei fast 90 % aller Neugeborenen befundet.18 Kinder mit Lernproblemen verweisen auf ein weites Feld von somatischen Strain-Mustern, die mit Traumata in Zusammenhang stehen.19 Neue Technologien sowie die Computertomografie (CT) des Gehirns und die Magnetresonanztomografie (MRT) liefern zusätzliche Beweise von Gehirnverletzungen.

Somatische Dysfunktion ist nicht auf den Kranialen Mechanismus beschränkt. Sie kann auch überall in den muskuloskeletalen, membranösen und faszialen Systemen sowie bezogen auf die Zwerchfellfunktion und bei Narben gefunden werden. Der kritische Befund ist die Distorsion, Verdrehung oder die Obstruktion der inhärenten Motilität. Solch eine Dysfunktion ist für die osteopathische Behandlung zugänglich, denn ihr Ansatz liegt in der Veränderung eben jener Dysfunktion bzw. in der Wiederherstellung besagter Motilität. Osteopathen, welche die osteopathische palpatorische Diagnostik und die osteopathische Betreuung praktizieren, haben deren günstige Effekte auf Kinder mit einer Reihe an Problemen, wie etwa Lern-, Verhaltensproblemen, Entwicklungsstörungen, neuromuskulären Problemen und Wahrnehmungsproblemen nachgewiesen.

Kein bestimmter Bereich einer somatischen Dysfunktion kann zwingend mit einer besonderen klinischen Manifestation verknüpft werden. Ebenso wird das Problem eines Kindes nicht durch die Behandlung einer speziellen anatomischen Region gelöst. Die Behandlung muss alle Bereiche der verzerrten inhärenten physiologischen Bewegung mit der Absicht umfassen, eine freie und symmetrische inhärente Motilität wiederherzustellen.

Diskussion

Studienergebnisse unterliegen dem Einfluss einer Vielzahl von Faktoren. Wir mussten etwa die möglichen Einflüsse durch das Lernen in Betracht ziehen, um die Untersuchung en und die Umweltfaktoren am OCC oder zuhause durchführen zu können. Das Interesse und die Erwartungen der Forscher, des Personals und der Eltern können einen günstigen Effekt auf ein Kind haben. Hier liefern die Veränderungen der POD-Werte zwischen Basis- und Voruntersuchungen in der Wartegruppe eine Einschätzung besagter Einflüsse. Da sie zu Beginn der Studie am größten waren, nehmen wir an, dass ihr Einfluss nach der Voruntersuchung des Kindes bedeutend geringer geworden ist.

Hier wurden andere Kontrollen für systematische Verzerrungseffekte benutzt. Diese schlossen die Anpassung der ursprünglichen POD-Werte bezogen auf das Alter ein, um mögliche Veränderungen auszuschließen, die aufgrund von Reifeprozessen entstanden. Die POD-Wertevergabe in den verschiedenen unabhängigen Variablenkategorien wurde verglichen, um mögliche, durch die Stichprobe entstandene systematische Verzerrungseffekte auszugleichen, die daraus resultieren, dass Kinder am Anfang oder während des Studienzeitraums abgebrochen haben. Darüber hinaus wurden sie verglichen, um die Zusammenhänge zwischen der allgemeinmedizinischen Anamnese, den Hintergrundvariablen und den POD-Werten zu untersuchen. Die Tatsache, dass die anfänglichen POD-Mittelwerte innerhalb der Untersuchungsgruppen (Warteliste und Behandlungsgruppe) und innerhalb der Kontrollgruppen (unvollständige Gruppe und Abbrecher) sich nicht in signifikanter Weise unterschieden, weist darauf hin, dass die Zusammenstellung der Untersuchungsgruppen durch Matching erfolgte; und auch darauf, dass jene, die an nicht mehr als einer POD-Untersuchung teilnahmen, den POD-Status der verbleibenden Stichprobe, welche mit zwei oder mehr POD-Untersuchung en fortfuhren, nicht signifikant verzerrten. Kurz gesagt, die Unterschiede zwischen den anfänglichen und den späteren Untersuchungswerten waren nicht signifikant durch die selektive Beseitigung der Kinder aus der ursprünglichen Stichprobe aufgrund unterschiedlicher POD-Startwerte verzerrt worden.

Eine signifikante Veränderung der Leistung der Gruppe mit allgemeinmedizinischen Problemen, wie sie im Rahmen des POD eingeschätzt wurde, konnte sowohl vor der Behandlung als auch nach der Phase der osteopathischen Behandlung beobachtet werden. Wir haben zudem festgestellt, dass es viele Kinder gibt, die relativ gute Noten haben und sich auch in akzeptabler Weise verhalten und daher die Aufmerksamkeit bisher nicht auf kleinere Defizite in ihrer neurologischen Entwicklung gelenkt wurde. Ist die inhärente physiologische Bewegung durch die osteopathische manipulative Behandlung wiederhergestellt, erreichen diese Kinder ein höheres Leistungslevel. Repräsentiert diese Gruppe möglicherweise Kinder, die hinter den Erwartungen der Gesellschaft zurückbleiben?

Diese Kinder liefern einen interessanten Vergleich mit den Kindern, die neurologische Defizite aufweisen. Kinder mit diagnostizierten neurologischen Problemen zeigten keine signifikante Reaktion auf die allgemein motivierenden Aspekte der Studie. Hingegen verbesserte sich ihre Leistung im Rahmen des POD als Reaktion auf die osteopathische Behandlung deutlich (Tabellen 6 und 8). Es scheint, dass die neurologische Entwicklung bei Kindern mit allgemeinmedizinischen Problemen unabhängig von einer Behandlung zunimmt, aber dass Kinder mit neurologischen Problemen eine spezifische Intervention benötigen, um ihre neurologische Entwicklung voranzutreiben.

Unsere Forschung liefert auch die Antwort auf eine häufig von Osteopathen gestellte Frage, „Wie lange hält der Effekt der manipulativen Behandlung an?” Obwohl nur wenige Eltern genügend vom Forschungsvorhaben begeistert werden konnten und die Kinder zu einer Spätuntersuchung brachten, zeigt Tabelle 9 signifikante (P < 0,001, gesamte Stichprobe), fortwährende und positive Veränderungen auch noch mehrere Monate nach Ende der Behandlung. Da die osteopathische Behandlung die inhärenten körpereigenen Selbstheilungskräfte des Patienten befreit und stimuliert, ist ein solcher fortwährender Fortschritt nach der Behandlung auch zu erwarten.

Osteopathische Pflege

Korr20 betont, dass die osteopathische Pflege unter der gegenwärtigen Handhabung bewertet werden sollte. Die Vorgehensweisen beim OCC-Gebrauch wurde dahingehend nur insoweit abgeändert, als es zur Durchführung der Studie erforderlich war. Es ist möglich, dass Aspekte der Gesundheitspflege, die nicht die Behandlung betreffen, aber auf der Philosophie und den Prinzipien der Osteopathie basieren, unsere Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Solche nicht die Behandlung betreffenden Aspekte wurden beschrieben, um den Leser an die Einschätzung ihres Einflusses heranzuführen. Mit dem Schwerpunkt auf der osteopathischen Behandlung und auf der Messung der neurologischen Entwicklung ergibt sich unserer Meinung nach eine vernünftige Basis, um die beobachteten Veränderungen den Leistungen der osteopathischen Behandlung zuschreiben zu können. Die osteopathische Philosophie betont einen ganzheitlichen Ansatz. Dieser Ansatz umfasst ebenso die Aufmerksamkeit auf die somatischen Komponenten der Krankheit, die Interaktion der Körpersysteme in Bezug auf die Intervention gegenüber Krankheiten und die Interaktion eines jeden Individuums mit seiner psychosozialen Umgebung. Musiktherapie, live gespielte Klaviermusik, die auf den Gemütszustand des Kindes abgestimmt war, dazu homöopathische Behandlung, die zu einer Stimulierung der körpereigenen Abwehrkräfte führt, werden bei der Betreuung eines jeden Kindes am OCC individuell angepasst. Homöopathische Medikationen sind denjenigen Patienten vorbehalten, bei denen die osteopathische manipulative Behandlung ein bestimmtes Plateau erreicht hat. Eine Kooperation der kleineren Kinder gelingt durch gezielte, auf die Untersuchungen ausgerichtete Verwendung von Spielsachen. Diese Interventionen werden im Verlauf der Behandlung angepasst.

Der Betreuungsplan zur Bewältigung der herausfordernden Probleme kindlicher Entwicklung stützt sich am OCC auf folgende osteopathische Grundprinzipien:

 Es gibt eine gegenseitige Beziehung zwischen Struktur und Funktion. Strukturelle Integrität, die eine freie inhärente physiologische Bewegung zulässt, stellt die optimale Bedingung im muskuloskeletalen System dar. Sie erlaubt ihrerseits eine effiziente Funktion aller Körpersysteme, die durch somatoviszerale und viszerosomatische Reflexe beeinflusst werden.21

 Es gibt eine dynamische Einheit des Körpers. Die Faszie stellt als aktiver Bestandteil der Körpereinheit eine Beständigkeit der Struktur von den Fußsohlen bis zur obersten Stelle des Kopfes sicher. Jede muskuloskeletale Veränderung führt zu einer umfassenden, durch das fasziale System vermittelten Anpassung.

 Es ist die inhärente therapeutische Potency, die eine Platzwunde heilt, einen Knochenbruch wieder verwachsen lässt, eine akute Infektion überwindet bzw. die neurologische Entwicklung, die Integration und die Funktion stimuliert. Diese Potency wird durch osteopathische Betreuung gefördert.

Kommentar

Der Ausgang des vorliegenden Forschungsvorhabens wurde durch eine Anzahl von Faktoren beeinflusst. Beim ersten Besuch am Zentrum trugen Faktoren wie Anamnese, Verlauf der Störung, Dysfunktion oder Krankheit und vorausgegangene Erfahrungen bezogen auf die Diagnosestellung und die Behandlung zur anfänglichen Teilnahmebereitschaft des Kindes am Programm bei. Das Vertrauen des Kindes und seine Kooperationsbereitschaft bezogen auf die Betreuung zu erlangen, hatten einen wesentlichen Einfluss auf das Ergebnis der Therapie. Die Verzögerung des Beginns der osteopathischen Behandlung oder das Nichtabschließen eines Behandlungsprogramms sowie das Versäumnis des Erscheinens zur Nachuntersuchung könnte negativ zum Ergebnis beigetragen haben. Da viele Patienten von weit her kommen, sind oft geografische Faktoren für solche Abbrüche verantwortlich.

Die Glaubwürdigkeit der Studie wird auch möglicherweise durch die fehlende Akzeptanz eines Denkmusters durch osteopathische klinische Forscher beeinflusst, die deskriptiven Studien skeptisch gegenüber stehen. Unsere Studie liefert zudem Vorgehensweisen, die Vorurteile seitens der Ärzte, Gutachter und Analytiker abschwächen. Die Behandlung aller Teilnehmer basierte auf festgelegten Kriterien im Hinblick auf Forschung und die Gesundheitspflege. Die sensorische und motorische Leistung wurden quantitativ erfasst und eingeschätzt. Daten wurden gesammelt, kodiert und archiviert, um sie auch in Zukunft abrufbar zu machen. Diese Vorgehensweisen erfolgte als Schritt hin zu einem akzeptierten Studienmuster, welches die Glaubwürdigkeit vergleichbarer Studien unterstützt.

Bei Abwägen aller Überlegungen führen die Verbesserungen der sensorischen und noch mehr der motorischen Leistung, welche durch einen die neurologische Entwicklung betreffenden Standard erfasst wurden, zur Unterstützung unserer Annahme, dass die Veränderungen der neurologischen Entwicklung mit den somatischen Veränderungen aufgrund osteopathischer Behandlung in Zusammenhang stehen.

Zusammenfassung

Diese kontrollierte Studie unterstützt mit ihren deskriptiven quantitativen Daten die Anwendung osteopathisch manipulativer Behandlungen als Bestandteil einer auf den Philosophien und Prinzipien der Osteopathie basierenden Kinderheilkunde. Bei Kindern in unserer Studiengruppe mit neurologischen Problemen führte diese Art der Betreuung zu einer signifikanten Verbesserung der sensorischen und motorischen Leistungen.