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1. Nuestra psicopatología: una combinación de pathos y ethos

Hoy día el pensamiento psicopatológico está en crisis. Con algunas excepciones, los grandes modelos de pensamiento psicopatológico han ido cayendo uno tras otro. La reflexión sobre el pathos ha cedido terreno frente a la simplicidad de esquemas operativos, árboles de decisión y criterios diagnósticos. De resultas de esta simplificación, la connatural trabazón entre la psicología patológica y la general se ha roto. Como si se tratara de dos ámbitos separados, la transición de lo normal a lo patológico se pretende establecer en término cuantitativos, con lo que la arbitrariedad se impone al rigor. El psicoanálisis, la fenomenología, la nosología clínica o el órgano–dinamismo, por citar algunas, son visiones de conjunto que permiten acercarnos a realidades de la clínica y que la clínica misma matiza y corrige de continuo. Desde esta perspectiva, los grandes modelos de pensamiento psicopatológico no son duros sino dúctiles, no son majestuosos sino humildes, puesto que, ávidos de mejora, prestan más atención a lo que les desmiente que a lo que les confirma. Como se sabe, los modelos mejor fundamentados y los dotados de mayor proyección son los que se inspiran de manera directa en la clínica, la enriquecen y admiten ser corregidos por ella.

La crisis del pensamiento psicopatológico se traduce además en la confusión que reina en torno a algunos conceptos principales de la disciplina, como ‘enfermedad mental’, ‘trastorno’, ‘neurosis’, ‘psicosis’, ‘esquizofrenia’, ‘depresión’, etc. Tan depauperada está la psicopatología que se la reduce a mera semiología o incluso se la confunde con ella. Eso sucede cuando se considera que las taxonomías internacionales son manuales de psicopatología o cuando algunas monografías ad hoc se limitan a exponer y comentar listas de signos morbosos sin enlazarlos mediante una teoría. Obras de este tipo ofrecen un panorama de la experiencia subjetiva hecho de retazos y de alcance parcial.

Algunos modelos psicopatológicos pretenden limitar su enfoque a la conciencia, al «acontecer psíquico realmente consciente», como escribió Jaspers en Psicopatología general. Quizás sería más fácil así, pero en ese caso no estaríamos hablando de la condición humana. La psicopatología de la que se habla en esta obra comprende las variadas manifestaciones del malestar psíquico, las distintas formas de sufrimiento y de goce insoportables, así como el conjunto de dolencias y alteraciones que afectan al sujeto. Si el corazón de esta disciplina se sitúa en el pathos subjetivo y en sus modalidades particulares, sus lindes se extienden hasta los dominios de las enfermedades del organismo de las que se ocupa la medicina y la profundidad de su análisis no se detiene en la cáscara yoica ni se limita a la epidermis de la conciencia. Así enfocada, la psicología patológica conjuga la escucha y la observación de las manifestaciones morbosas con una teoría capaz de explicarlas, tanto en su dimensión particular (caso por caso) como general (tipos clínicos), tanto desde una perspectiva elástica o continua como desde otra estructural o categorial.

La psicopatología se sostiene en dos pilares: el pathos y el ethos. A las distintas modalidades de malestar que acabo de apuntar hay que añadir la condición ética, la cual atañe a la responsabilidad y a la decisión de cada sujeto, condición siempre presente en el ámbito de la psicología patológica. Aunque ambos pilares deben diferenciarse, cualquier manifestación clínica puede considerarse una combinación de pathos y ethos.

2. Una larga historia

Si se admiten estos dos pilares, los orígenes de esta psicopatología se remontan al periodo germinal de nuestra cultura y se sitúan en la confluencia de la filosofía moral y la medicina hipocrática. Desde este punto de vista, las problemáticas clásicas relativas al pathos —especialmente estudiadas por Cicerón— se reaniman con la reflexión desplegada por Freud. Aunque más de dos milenios separan a éste de Antifonte (el primero en proponerse públicamente para curar el desánimo mediante la palabra), una línea continua une esas dos épocas y visiones, al menos en lo tocante al uso terapéutico de la palabra, a las posiciones éticas frente al malestar y a la responsabilidad subjetiva.

Según lo dicho, esa línea recorre una amplia trayectoria que parte de la especulación clásica sobre las pasiones, las enfermedades del alma y las propuestas para remediarlas, resurge con Pinel y el alienismo en los albores del siglo XIX, y es reavivada por Freud con su clínica, en la que de nuevo se mezclan materiales provenientes del pathos y el ethos.

Al tratar de esclarecer la quintaesencia del deseo y el goce, y al ocuparse de las dificultades que les son connaturales, el psicoanálisis se aproxima a la función que antaño asumiera la filosofía moral. Por tanto, en lo relativo a la responsabilidad subjetiva en la contracción y también en la curación de las heridas del alma, las obras de Cicerón, Pinel y Freud componen un discurso articulado.

3. El lenguaje

La psicopatología clásica atribuye al lenguaje un papel preponderante en la expresión de las alteraciones mentales. Sin embargo, reducir el lenguaje a mera manifestación de un desorden es limitar su poderío y desconocer su verdadera naturaleza. Porque el lenguaje no es sólo instrumento o medio de comunicación. Quizás este cometido resulta irrelevante si se tiene en cuenta que el lenguaje es lo que nos conforma como somos. De manera que si el lenguaje es la materia del alma, cualquiera de los trastornos anímicos que analicemos serán el resultado de una alteración específica del lenguaje. Por tanto, las relaciones entre el sujeto y el lenguaje se sitúan en el centro mismo de la psicopatología. En ese centro brilla el parlêtre o «hablanteser» y desde ahí se irradian cualesquiera de las manifestaciones clínicas.

Sobre las relaciones del sujeto y el lenguaje, las alucinaciones verbales tienen mucho que enseñarnos. Al estudiarlas se observa con claridad el desplazamiento de lo ilusorio a lo esencial, de lo patológico a lo constitutivo. Pues si algunos de los primeros alienistas vieron en las alucinaciones auditivas el signo por excelencia de la locura, a medida que se profundizó en el conocimiento de ésta, el lenguaje mismo se fue vislumbrando más como causa que como consecuencia. De resultas de seguir las pesquisas de las alucinaciones verbales se llegó, a principios del siglo XX, a la descripción de lo que nosotros llamamos xenopatía, es decir, la experiencia morbosa resultante del dominio del lenguaje sobre el hombre. La cosa sin embargo no termina ahí. Lacan ha mostrado de múltiples maneras que la xenopatía constituye la esencia de lo humano. De ahí que también a través de la vía de las alucinaciones verbales se confirma el punto de vista según el cual el lenguaje es el soplo que vivifica la condición humana y los desarreglos de esa condición llevan necesariamente su impronta.

4. Del signo al síntoma

Siguiendo una orientación historiográfica y clínica, cuanto acabo de apuntar da soporte a un enfoque de la psicopatología que conjuga tres perspectivas distintas, simultáneas y complementarias, como si se tratara de tres lámparas que iluminan un mismo objeto. Según este modelo tripartito, la primera perspectiva deriva de la semiología clínica y se limita a analizar los signos y los fenómenos observables en todos sus detalles y particularidades; la segunda trasciende la fría objetividad del mundo de los signos y se adentra en la subjetividad de los síntomas y de las experiencias singulares de cada quien; la tercera, también de índole subjetiva, se ocupa de esclarecer la función del síntoma con vistas a poner en evidencia el servicio que desempeña.

Los tres órdenes descritos son enfoques que se complementan. Sin la concurrencia de todos ellos es difícil concebir un análisis psicopatológico bien fundamentado. Cuando nos encontramos, por ejemplo, ante un sujeto de facies perpleja, musitante, que se tapa la boca y ríe sin motivo, sólo por esos detalles de su aspecto lo suponemos alucinado, en concreto dominado por alucinaciones psicomotrices verbales. Observar su mímica, escudriñar sus bisbiseos por si coincidieran con lo que dice estar escuchando, averiguar si existe un trasfondo persecutorio y analizar sus palabras en el contexto de su historia subjetiva, son aspectos de un tipo de indagación propia de la semiología, cuyos pormenores pueden orientarnos acerca de la estructura o tipo clínico. Aunque esta información resulte fundamental en el plano objetivo, lo que nos aporta de la singularidad de ese sujeto es escaso. Si pretendemos adentrarnos en la morada de la subjetividad, la puerta se abrirá al analizar lo genuino que comporta esa experiencia para ese sujeto. Pues aunque se asemeje a muchos otros alucinados, a buen seguro se diferencia de todos ellos por lo que su voz le dice y le aporta, para bien o para mal, y por lo que hace con ella.

Signo, experiencia y función del síntoma son, por tanto, los tres enfoques de un modelo de análisis psicopatológico aplicable al conjunto de las manifestaciones morbosas, las tres lámparas que iluminan a la vez la trayectoria que va de lo objetivo a lo subjetivo y de lo universal a lo particular.

5. Problemas de hoy y de siempre: naturaleza y fronteras de la enfermedad mental

La psicopatología no es una ciencia. No lo es puesto que, se quiera o no, nos obliga a decidir acerca de la naturaleza y las fronteras de la enfermedad mental. Que no sea ciencia no quiere decir que carezca de rigor o que peque de arbitrariedad. La solidez y firmeza de los modelos de la psicología patológica no reside en su adecuación a la metodología de la ciencia, sino en su potencial interpretativo y resolutivo. Soy de los que piensa que en el ámbito psíquico ese tipo de metodología es más rémora que guía. Debido a nuestra formación y a los ideales imperantes en esta época, aquello a lo que se atribuye de inmediato el calificativo de ‘científico’ parece ganar en veracidad. Hay que estar todos los días a pie de obra, esto es, hablando con los enfermos, para conocer la estrechez de miras que comporta el método científico en la clínica mental. Ufanarse de la ciencia en nuestro ámbito sonroja a los auténticos practicantes de ese tipo de conocimiento, sin duda muy útil en lo tocante a la naturaleza.

Con respecto a la sustancia, esencia o naturaleza de la enfermedad mental, la elección que se plantea implica pronunciarse sobre si la enfermedad mental es una construcción discursiva o un hecho de la naturaleza. Con relación a los límites y fronteras, nos aboca a su vez a interrogarnos sobre las relaciones entre lo uno y lo múltiple, o, en otros términos, entre lo continuo y lo discontinuo.

La elección sobre la primera cuestión divide en dos grandes grupos a quienes toman partido. Para unos, la materia de su indagación se situará en el terreno de las ciencias de la naturaleza y el objeto a estudiar será, en buena lógica, una persona enferma cuyos determinantes mayores le son ajenos puesto que se ponen en marcha al dictado del organismo en el que habita, es decir, sin contar con él. Este tipo de elección contribuye a desplazar el peso de la acción clínica hacia la enfermedad, de tal manera que cuanto más se abunda en tratamientos y cuidados más se invalida a la persona.

La otra elección, la que prefiere ver las enfermedades mentales como construcciones discursivas, siempre revisables y sujetas a cambios sociales y culturales, se interesa más por la persona que por su enfermedad. De hecho considera que la enfermedad psíquica no se puede separar del sujeto, puesto que éste participa en su causa tanto como en su remedio.

De estas elecciones, a las que cabe calificar de ideológicas, derivan dos concepciones psicopatológicas asintóticas: la psicología patológica, en cuyo centro se sitúa el pathos y el ethos, y la patología de lo psíquico, en la que el organismo enfermo arrastra al viviente que lo habita.

El segundo de los problemas de hoy y de siempre concierne a lo uno y lo múltiple, lo continuo y discontinuo. ¿La locura o psicosis es una o es múltiple? ¿La esquizofrenia es una enfermedad distinta de la paranoia? ¿La neurosis y la psicosis son categorías excluyentes, estructuras clínicas o enfermedades independientes, o entre ellas hay una continuidad? ¿El delirio sensitivo de Kretschmer puede dar acomodo a sujetos neuróticos y a otros verdaderamente delirantes? ¿Puede haber locuras o psicosis sin manifestaciones clínicas? ¿Existen locuras lúcidas y psicosis razonantes?

Preguntas de este tipo han sido habituales a lo largo de la historia de la psicopatología. En el momento actual se han reanimado con la publicación del DSM–V y con la última teoría de Lacan centrada en el sinthome, perspectivas ambas muy distintas pero que coinciden en una visión clínica de tipo continuista o elástico. En realidad, lo uno y lo múltiple, lo continuo y lo discontinuo, constituyen el marco y los límites de nuestro pensamiento psicopatológico. De ahí que la historia de la psicopatología pueda leerse como los movimientos pendulares que van y vienen de uno a otro polo.

Salvo propuestas como las nuestras —la de Fernando Colina y la mía—, lo más habitual es que se considere incompatible lo continuo y lo discontinuo, lo uno y lo múltiple. La consideración de la que aquí me hago eco echa mano de ambos extremos y los considera en todos los análisis, sabiendo que ciertos casos clínicos se adecuan mejor a uno que a otro, sabiendo también que en algunos casos excepcionales conviene aplicarlos a la vez. Sobre este particular, somos de la opinión de que los modelos deben usarse a conveniencia y que tan peligroso es obrar al tuntún, es decir, sin modelo ni referente, como idolatrarlos y cegarse con su hechizo.

6. Las locuras normalizadas

Con la revitalización de la visión continuista, elástica o dimensional se acentúa la cuestión de las formas discretas de la locura, es decir, de las psicosis normalizadas. Se trata de un problema antiguo que ha constituido una de las grandes preocupaciones de los psicopatólogos clásicos, aunque por lo general se han limitado a mirarlo a cierta distancia y se mostraron incapaces de aportar una guía clara. A diferencia del grupo de psicosis que todo el mundo reconoce por sus manifestaciones clínicas y su gravedad, en éste se amalgaman ciertas variedades difuminadas y marginales de locuras que no lo parecen del todo pero lo son; al menos esa sospecha tenían los autores clásicos.

De forma aproximativa y siguiendo la terminología antigua, este territorio nosográfico lo comparten sujetos raros, solitarios y porfiados, a los que se consideró locos parciales, locos razonantes, locos lúcidos, monomaniacos, seudomonomaniacos, locos morales y propensos a pasos al acto sorprendentes. Se trata de algunas formas de paranoia, en especial las rudimentarias, las integradas en los delirios sensitivos y aquellas otras cuyo delirio es mínimo o coincide con la realidad; también de las formas locas de la melancolía simple (no delirante), en especial de las que describiera Krafft–Ebing, Tanzi y Séglas; por último y sobre todo, de los esquizofrénicos incluidos por Eugen Bleuler en los subtipos de esquizofrenia simple y latente.

Desde la perspectiva psicoanalítica, todos estos aspectos han sido actualizados por Lacan en su Seminario XXIII dedicado a Joyce. Creo que la diferencia entre la psicosis enoloquecida y la normalizada se muestra con suma claridad en las dos formas de locura que desarrollaron el escritor irlandés James Joyce y su hija Lucia. De su análisis podemos extraer tres conclusiones generales: en primer lugar, sea cual sea el tipo de locura o psicosis, todos los sujetos circunscritos en ese marco nosográfico deben de presentar características clínicas y estructurales comunes, aunque esas experiencias genuinas difieran en cuanto a intensidad y constancia; en segundo lugar, las formas normalizadas de psicosis no lo son tanto por faltarles manifestaciones clínicas, sino porque éstas se presentan de forma discreta y no discuerdan de los ideales del momento ni se salen de las formas corrientes de vivir; por último, en materia de diagnóstico, a falta de una semiología clínica que precise y caracterice las manifestaciones clínicas de esas formas de psicosis que no lo parecen, seguiremos ateniéndonos a la psicopatología clásica, con la que es posible diagnosticar la mayoría de tipos clínicos conocidos.

Conforme a lo que acabo de plantear, la psicopatología o psicología patológica se interesa sobre todo por el sujeto mediatizado por el lenguaje, se nutre de las enseñanzas de la historia de la clínica, se asienta sobre el sólido terreno de la semiología clínica y penetra después en el ámbito subjetivo, conjuga la ética y la patología, y se ilumina con la interpretación psicoanalítica.