Читать книгу A mí no me va a pasar - Conrado Estol - Страница 15

En 1999 el Instituto de Medicina de los EE.UU. publicó el impacto que tenían en la población los errores que cometían los médicos y el sistema médico en general. El trabajo se tituló To Err is Human: Building a Safer Health System (Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro). El libro buscaba “romper el silencio” que rodea los resultados de la actividad médica y comienza mostrando que las muertes calculadas como secundarias a errores médicos superan a las causadas por accidentes de tránsito, el cáncer de mama y el SIDA en conjunto (considerar que esto se publicó en 1999 cuando aún el tratamiento de SIDA no tenía la efectividad actual).

Los autores apuntan a una reformulación de la fuerte creencia popular de que el sistema de salud y los médicos tienen un funcionamiento casi perfecto (es decir, sin errores). Demostraron que muchas muertes no derivan de la evolución de un proceso patológico irreversible sino de errores en la extensa y compleja cadena de decisiones que implica el proceso de diagnóstico y tratamiento médico.

Es decir, se investigó no solo el efecto de un tratamiento incorrecto o la indicación de un diagnóstico innecesario sino también las complicaciones de tratamientos y estudios diagnósticos más allá de si estaban o no bien indicados. El resultado, sorprendente para casi todos, fue que los errores médicos representaban una de las principales causas de muerte en ese país (hasta 100.000 muertes por año en ese estudio). El estudio concluía que el sistema de salud estaba por lo menos una década atrasado con respecto a los sistemas de seguridad implementados por otras disciplinas de alto riesgo.

Diversos investigadores continuaron estudiando el tema, como JT James en su artículo “A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care” (“Una nueva estimación basada en evidencia sobre la relación entre los daños al paciente y los cuidados hospitalarios”), de 2013, cuyas conclusiones evidenciaron que los errores médicos estaban entre las principales causas de muerte con más de 400.000 casos anuales equiparando al infarto cardíaco, al accidente cerebrovascular y al cáncer.

El número de muertes causadas por el sistema de salud en diferentes cálculos llegó a 784.000 comparado con 600.000 muertes cardiovasculares y 550.000 por cáncer en 2001. En un estudio de 2016 a cargo de Martin A Makary y Michael Daniel, titulado “Medical error —the third leading cause of death in the US” (“Error médico: la tercera causa de muerte en los Estados Unidos”), se estimó que los errores médicos, con 251.000 muertes por año, representan la tercera causa de muerte en los EE.UU.

Razonablemente, podríamos preguntarnos si en un país con una muy buena formación médica promedio, con acceso a tecnología de punta y con un sistema de justicia que castiga severamente la mala praxis, los errores médicos tienen estas consecuencias, entonces ¿qué nos toca a quienes vivimos en países donde la formación médica tiene menor estándar de calidad, la tecnología no es de punta y no todos los casos de mala praxis logran condena?

Los hallazgos de los EE.UU. no sorprenden tanto al contrastarlos con un estudio, a cargo de Judy Siegel-Itzkovich, titulado “Doctors’ strike in Israel may be good for health” (“La huelga de médicos en Israel podría ser buena para la salud”), que mostró que durante los días en que el sistema de salud estuvo de huelga —solo se mantenían los servicios más básicos— en Israel (también se observó en estudios del Reino Unido y California), ¡la mortalidad general disminuyó!

En otro caso que sorprende, cuando los cardiólogos “senior” de un servicio viajaban al congreso sobre la especialidad, la mortalidad cardiovascular disminuía. Esto también se explica porque quienes indican la mayor cantidad de procedimientos más riesgosos son los cardiólogos con más experiencia, mientras que los jóvenes que no tenían la oportunidad de viajar porque debían quedarse a cargo del cuidado de los pacientes, preferían evitar indicaciones que no fueran absolutamente necesarias.

Estos hallazgos son consistentes con estudios que muestran que hasta el 30% de los procedimientos médicos (prescripciones de medicación, estudios diagnósticos y procedimientos terapéuticos) resultan innecesarios. Curiosamente, el dato surge de una encuesta estadounidense a 2000 médicos entrevistados titulada “Overtreatment in the United States” (“Sobretratamiento en los Estados Unidos)”, a cargo de Martin Makary y sus colaboradores en 2017. Los encuestados opinaron que el médico estaba más inclinado a realizar una indicación innecesaria cuando tenía un beneficio económico. Este exceso de indicaciones juega un rol preponderante en el progresivo aumento del costo general en salud.

La salud en general es un excelente ejemplo de que más no necesariamente es mejor.

En el extremo, este fenómeno se evidenció en la India, donde el Gobierno ofreció una serie de beneficios para que las mujeres trasladaran el parto de sus hogares para hacerlo en el hospital. Así ocurrió una masiva movilización de mujeres que se trasladaron a centros médicos para tener a sus hijos, lo que resultó en un significativo aumento de las complicaciones y las muertes asociadas con los partos. Este simple acto médico realizado en centros que no estaban adecuadamente preparados causó una frecuencia de complicaciones mayor que las que ocurrían en los partos a domicilio.

Para concluir, parece apropiado comparar a la medicina con la aviación. Básicamente, la vida de seres humanos está en las manos de unas pocas personas. Sin embargo, los mecanismos de control sobre los individuos al mando de un avión son muy superiores a los aplicados en la medicina. A pesar de que la tecnología y los protocolos están disponibles, viajar en un avión hoy en día resulta mucho más seguro que llegar a un diagnóstico acertado o a un final exitoso en una cirugía.

¿Cómo es posible que el médico pueda ejercer en un ambiente privado indicando estudios y procedimientos invasivos según su parecer y sin ningún tipo de control sobre lo que decida hacer con un paciente? El piloto es estrictamente supervisado cada vez que ejerce su práctica. Y regularmente debe pasar exámenes en simuladores de vuelo durante toda su carrera. Lo obligan a retirarse a una temprana edad. ¿Por qué los médicos siguen ejerciendo actividades que requieren enormes habilidades y entrenamiento cognitivo (diagnósticos clínicos) y motor (cirugía) sin límites hasta la edad que decidan? Muchos ejercen hasta entrada la octava década. Recientemente se ha sugerido en los EE.UU. que los médicos deberían realizar un estudio cognitivo al cumplir 70 años y repetirlo regularmente si pretenden seguir con su práctica médica.

A la ciencia no le importa lo que un médico piense. Hay una sola ciencia sin demasiada amplitud en la forma en que se puede aplicar a cada individuo. Difícilmente un médico deba responder por los errores que comete con sus indicaciones, a menos que se le inicie una denuncia judicial. A diario se indican miles de estudios diagnósticos, tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos innecesarios. ¿Por qué no se filman las cirugías y otras actividades en quirófanos y salas diagnósticas? ¿No oficiaría de contrapartida de las cajas negras de los aviones?

Se ha demostrado que el reporte público de los resultados médicos resulta en una menor tasa de complicaciones y muertes comparado con los casos en que esta información no es notificada. Obviamente, organismos independientes y confiables deben auditar los resultados reportados. ¿Qué valor pueden tener los valores publicados en sitios de internet de una institución médica específica cuando los prepara el propio centro médico sin haberlos publicado en una revista científica con evaluación a cargo de jurados o auditores independientes?

Al respecto hay un interesante estudio de 2019, a cargo de Daniel A Jones y colaboradores titulado “The association between the public reporting of individual operator outcomes with patient profiles, procedural management, and mortality after percutaneous coronary intervention: an observational study from the Pan-London PCI (BCIS) Registry using an interrupted time series analysis” (“La relación entre el reporte público de los resultados de operadores individuales con perfiles de pacientes, la gestión de los procesos y la mortalidad luego de una intervención coronaria percutánea: estudio observacional del Registro Pan-London PCI [BCIS] utilizando análisis de series de tiempo interrumpido”). Los autores evaluaron a más de 120.000 pacientes durante 10 años comparando resultados de tratamientos coronarios antes y después de iniciar el reporte público de resultados. Las complicaciones cardiológicas y cerebrovasculares disminuyeron significativamente en el grupo tratado luego de implementar el reporte público de resultados.

Antes de cualquier presentación en un congreso o situación similar, los científicos debemos mostrar una primera diapositiva donde declaramos quiénes o qué grupos nos han pagado por algún trabajo académico. Se trata de una forma de sincerar las posibilidades que tenemos de transmitir información potencialmente sesgada. A pesar del llamado disclaimer, todos estamos convencidos de que más allá de haber recibido dinero o invitaciones de los más variados tipos, a “nosotros” eso realmente no nos afectará en nuestras opiniones, ni cambiará el modo de definir qué medicación o tecnología será la más adecuada para tratar a nuestros defendidos, es decir, pacientes.

Recuerdo cuando un gran científico y profesor alemán tuvo que mostrar dos diapositivas para que entraran la cantidad de laboratorios farmacéuticos que le pagaban por su opinión y trabajo experto. Con un tono de humor, al mostrarlas, agregaba “… y si alguna industria farmacéutica presente en esta charla no está incluida en mis diapositivas, por favor no duden en verme después de la conferencia…”.

Por eso, antes de adentrarme en los temas del libro, quiero advertir que no tengo ningún interés “escondido”, ni objetivos comerciales relacionados con algún tema incluido en este texto.