Читать книгу Diabetes mellitus - Dr. Hanspeter Hemgesberg - Страница 28

Generell gilt:

Insulin ist nicht gleich(bedeutend) mit Insulin!

Die Behandlung des Insulin-pflichtigen oder Insulin-bedürftigen Diabetes mellitus/DM erfolgt heute grundsätzlich mit Human-Insulin – d.s. Insuline, die eine identische Aminosäuren-Sequenz wie das von der menschlichen Pankreas gebildete Insulin besitzen.

Von ihnen abgegrenzt werden natürliche oder synthetisch hergestellte Insuline mit modifizierter Aminosäure-Sequenz, wie die Tier-Insuline und die Insulin-Analoga (Insuline, hergestellt synthetisch mithilfe von Bakterien und Hefepilzen) –.

Insulin-Präparate

Die Einteilung der Insuline erfolgt nach Ihrer Wirkdauer:

I. Kurz (schnell) wirkende Insuline

Sie werden eingesetzt bei:

a) bei Stoffwechsel-Entgleisungen

b) zur Ersteinstellung

c) bei der intensivierten konventionellen Therapie (ICT)

d) bei Verwendung einer Insulin-Pumpe und

e) peri-operativ

1. Normalinsulin (Altinsulin)

[damit bezeichnet man kurz-wirksame Insuline, welche keinen Zusatz von Wirkungs-verlängernden Substanzen wie z.B. Zink enthalten]

Wirkungseintritt nach 30-45 Minuten, Wirkungsdauer 4-6 Stunden

Ein Beispiel:

- Insuman Rapid Höchst®

2. Schnell-wirkende = kurz-wirkende Insulin-Analoga

[Insulin-Analoga = Insuline mit modifizierter Aminosäure-Sequenz, die eine gegenüber dem Human-Insulin veränderte Pharmakokinetik besitzen]

Wirkungseintritt nach 10-15 min; Wirkungsdauer ca. 2 Std.

Zwei Beispieie:

- Insulin Lispro (Humalog®, Lipolog®)

- Insulin Glulisin (Apidra®)

- Insulin Aspartat (NovoRapid®)

II. Lang-wirkende = langsam-wirkende Insulin-Analoga

Wirkungseintritt nach ca. 1 Stunde, Wirkungsdauer bis zu 24 Std.

- Insulin Glargin (Lantus^®, Toujeo^®)

- Insulin Detemir (Levemir^®)

- Insulin degludec (Tresiba®)

III. Ultra-lang wirkende Insulin-Analoge

Wirkungseintritt verzögert nach 2-3 Stunden, Wirkungsdauer bis zu 42 Std.

Ein Beispiel:

- Insulin Degludec (Tresiba®)

! Achtung !

Am 15.01.2016 in Deutschland vom Markt genommen!

Comeback für Tresiba® seit Spätherbst 2018:

Etwa zwei Jahre mussten Ärzte und Patienten auf das langwirksame Basal-Insulin hierzulande verzichten.

Nun kehrt das Arzneimittel aufgrund der hohen Nachfrage und neueren Studiendaten wieder zurück.

IV. Verzögerungs-Insuline

Bei Verzögerungs-Insulinenwird die Wirkung durch Verbindung des Insulins mit Protamin oder durch Verwendung von Proinsulin verzögert.

Früher wurden auch Zink oder Surfen zur Verzögerung eingesetzt.

Verzögerungsinsuline dürfen nur subkutan injiziert werden.

Sie werden u.a. zur Abdeckung des Basisinsulin-Bedarfs bei der ICT (= Intensivierte Insulin-Therapie) eingesetzt.

1. Intermediär-Insuline

[Sie bilden ein Mittel zwischen kurz und lang wirksamen Insulinen bei der Diabetes-Behandlung]

Wirkdauer 8-12 Stunden

a. NPH-Insuline (Neutrales Protamin Hagedorn)

Durch den Zusatz von Protamin wirken diese Insuline länger als gewöhnliche Präparate. Sie bilden einen Mittelweg zwischen schnell und langsam wirkendem Insulin.

Wirkungseintritt verzögert bis nach 1-2 Std.; Wirkungsdauer 8-12 Std.

Zwei Beispieie:

- Insuman® basal

- Huminsulin® basal

2. Langzeit-Insuline

Hatten eine noch längere Wirkdauer als Intermediärinsuline (bis zu 24 und 36 Stunden) und wurden oft mit Zink verzögert.

Aufgrund der relativ unflexiblen Therapieführung sind Zink-Insuline heute kaum noch im Einsatz. Sie dürfen auch nicht mit Normalinsulin gemischt werden.

Zwei Beispieie:

- Ultratard®

- Monotard®

Hinweis:

In Deutschland nicht mehr erhältlich!

Der Grund für ihren Einsatz war eigentlich, dass man Diabetikern gern die Anzahl der Injektionen verringern wollte.

Bei einigen hat das ganz gut geklappt, bei vielen aber nicht.

V. Misch-Insuline

1. Misch-Insuline 1

= Fixe Mischungen aus Normalinsulin und NPH-Insulinen werden zur 2-3x täglichen Injektion im Rahmen der konventionellen Insulin-Therapie eingesetzt.

Zwei Beispiele:

- Actraphane®

- NovoMix®

2. Misch-Insuline 2

= Fixkombination aus Ultralang wirkendem Insulin-Analogon (hier: Insulin degludec) mit Insulin aspartat:

- Ryzodec®

3. Fixmischung Insulin mit GLP-1-Rezeptor-Antagonist

= Fixkombination mit dem ultra-lang wirkenden Insulin-Analogon Insulin degludec und dem GLP-1-Rezeptor-Antagonist Liraglutid

- Xultophy®

Verabreichungs„arten“ von Insulin

1.Parenterale Anwendung (Applikation)

Insulin kann subkutan (s.c.), intra-venös (i.v.) oder (selten) intra-muskulär (i.m.) appliziert werden.

Standardapplikation ist die subkutane Injektion, …

… auf die sich auch die Angaben zum Wirkeintritt bzw. zur Wirkdauer beziehen. Intravenös darf Insulin nur mit äußerster Vorsicht gespritzt werden (oder durch Infusor oder Pumpe, die Kleinstmengen abgibt), weil ein unmittelbarer Wirkungseintritt erfolgt. Die intramuskuläre Verabreichung bringt meist eine Wirkungsbeschleunigung von ca. 30-50%. Wenn jedoch in vernarbte Muskelareale gespritzt wird, kann die Wirkung sogar ganz ausbleiben.

2. Inhalative Anwendung

Eine weitere Darreichungsform stellt die Inhalation von Insulin mit anschließender Resorption über die Lungenkapillaren dar.

Ein Nachteil der Methode ist, dass die Bioverfügbarkeit des Insulins nach Inhalation sehr unterschiedlich sein kann.

3. Kontinuierliche subcutane Insulin-Infusion (CSII)

„Insulin-Pumpen-Therapie”

d.i. eine Form der intensivierten Insulin-Therapie für Diabetiker, bei der die Injektion des Insulins automatisiert durch eine Insulinpumpe durchgeführt wird.

[Die Insulinpumpe wird am Körper getragen und ist über ein Infusionssystem mit dem Gewebe verbunden. Das Dosierungs-Schema ist ähnlich wie bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie.

Die Insulinpumpe übernimmt selbstständig die Verabreichung der vor-programmierten bedarfsgerechten basalen Insulin-Dosis.

Der Patient muss vor den Mahlzeiten mit einem separaten Blutzuckermessgerät den

Blutzucker bestimmen und den Energiegehalt/die Energiezufuhr der anstehenden Mahlzeit einschätzen.

Abhängig davon kann die bedarfsgerechte Applikaton an der Insulinpumpe eingestellt werden. Vor starken körperlichen Leistungen kann die Insulinabgabe durch die Pumpe bedarfsgerecht schrittweise verringert werden]

Eine Reihe von weiteren Indikationen erfordert eine Insulinpumpe:

- Ausgeprägtes Dawn-Phänomen („Morgenröte-Phänomen“ – Trisomie 21)

- Häufige Hypoglykämien (Unterzuckerung)

- Fehlende Hypoglykämie-Wahrnehmung

- Versagen der Gegenregulationsdynamik

- Fortgeschrittene Ösophago-Gastroparese (mit und ohne Enteropathie)

- Ausgeprägte Insulin-Empfindlichkeit bei geringer Tagesinsulindosis

- Diabetische Nephropathie

- Schmerzhafte sensorische Neuropathie

- Präproliferative bzw. proliferative Retinopathie

- Präkonzeptionelle Optimierung der Blutzuckereinstellung

- Gravidität

- Berufliche Indikation: Schichtdienst

- Berufliche Indikation: erschwerte regelmäßige Einnahme von Haupt-

bzw. Zwischen-Mahlzeiten

Voraussetzungen für eine Insulinpumpen-Therapie:

Vor der Verordnung einer Insulinpumpe durch den behandelnden Arzt, in aller Regel ein Diabetologe in einer Schwerpunktpraxis Diabetes muss der Patient eine Reihe von Voraussetzungen erfüllen, die eine sinnvolle Verwendung der Insulinpumpe ermöglichen:

- Der Patient sollte die Pumpe wollen.

- Der Patient sollte mindestens sechs Monate Erfahrung mit der ICT/

Intensivierten konventionellen Insulin-Therapie haben.

- Das Prinzip der intensivierten Therapie muss verstanden und eingeübt sein, auch im Hinblick auf einen Pumpendefekt oder späteren Verzicht auf die Pumpe für längere Zeit.

- Der Patient muss in der Lage sein, das Gerät zu bedienen.

- Der HbA1c-Wert sollte geringer als 10% sein.

Hinweis:

Eine CSII kommt fast ausschließlich bei Diabetikern Typ-1 infrage.

Üblicherweise werden Typ-2-Diabetikern die Kosten für eine Therapie mit Insulinpumpen nicht erstattet.

! NEU !

Mini-Med 670G

Seit September 2019 ist auf dem Markt das erste Modell eines sogen. „Hybrid-Closed-Loop-Systems“.

Stark vereinfacht gesagt: Die künstliche Bauchspeicheldrüse.

Das System besteht aus einem kontinuierlich messendem Glucose-Sensor – der Sensor misst binnen 24 Stunden bis zu 288 Zuckerwerte –, der im Bauch-Unterhaut-Fettgewebe implantiert ist. Der Sensor übermittelt die gemessenen BZ-Werte drahtlos an die Insulinpumpe.

Die Insulinpumpe gibt dann anhand der Zuckerwerte das benötigte ‚Basal-Insulin‘ ab. Das Insulin gelangt dann über Schlauch, Kanüle und Einstechnadel ins Unterhaut-Fettgewebe.

Zusätzlich benötigtes Insulin – z.B. wegen einer Mahlzeit – muss der Patient selbsttätig auf der Insulinpumpe einstellen.

Wird z.B. beim Sport oder schwerer körperlicher Arbeit mehr Glucose benötigt, läßt sich der Zielwert auf bis zu 150 mg/dl erhöhen.

Anwendung:

Diabetiker Typ-1 – bereits ab einem Alter von 7 Jahren.

Wenn es auch – wie der Name besagt „Hybrid-Closed-Loop-System“ – scheinbar ein in sich geschlossenes System ist, so stimmt das nicht ganz:

Denn die Patienten müssen das Gerät ‚informieren‘, dass sie essen, trinken, Sport treiben usw. wollen/werden.

Denn:

„Körperliche Aktivitäten senklen den Blutzuckerspiegel, Nahrung steigert ihn. Beides muss der Patient dem System ‚erklären‘ …“, so Prof. Dr. Michael Hummel (Diabetologe in Rosenheim und Mitarbeiter der Forschergruppe Diabetes am Helmholtz-Zentrum München).

Zurzeit kann nur ein ausgewählter Kreis von Typ-1-Diabetikern für dieses System als geeignet ausgewählt werden; insbesondere die „kleinen Typ-1-Diabetiker“ kommen mit dem System gut klar.

Ausschluss:

Typ-2-Diabetiker.

[Quelle: Apotheken Umschau, 08/2020]

An dieser Stelle noch auf ein Wort zu „Blutzucker-Messgeräten“.

Hiermit meine ich nicht die allgemein bekannten und benutzten Glukose-Messgeräte, sondern …

Sensor-basierte Glucose-Messung/CGM

„Rund-um-die-Uhr“-Messung

[CGM = Continuous Glucose Monitoriung]

z.B.

1. FreeStyle Libre 2 System

[Flash Glucose Mess-System]

Dabei wird der Glucose-Sensor – er ist „Schlüssel“ für ein vollständiges glykämisches Profil – i.d.R. am Oberarm platziert. Ein Fühler, welcher direkt unter die Haut eingeführt wird, misst minütlich den Zuckerwert der Zwischenzell-Flüssigkeit.

Das FreeStyle Libre Lesegrät verfügt über verschiedene Berichte und gibt dem Diabetiker die Informationen, die er für ein „effektives Diabetes-Management“ braucht.

Der Sensor kann ununterbrochen über 14 Tage getragen werden.

Schnell d.h.: der aktuelle Zuckerwert kann mit einem ‚1-Sekunden-Scan‘ sofort abgerufen werden, selbst durch die Kleidung hindurch. Hohe Messgenauigkeit, optionale Alarme, Zuckerwerte übetragbar direkt auf dem Smartphone (über die kostenlose FreeStyle Libre Link App.

Indikation nach meinen Erfahrungen:

Insulin-pflichtige Diabetiker Typ-2 und alle Typ-1-Diabetiker mit starken BZ-Schwanklungen und bes. öfterem Vorkommen einer Hypoglycämie.

2. Dexcom G6

Real-Time-Continuous-Glucose-Measurement/rtCGM

(kontinuierliche Zuckermessung in Echtzeit)

Funktionsweise wie bei FreeStyle

3. Evernse XL CGM-System

(kontinuierliche Zuckermessung in Echtzeit)

Funktionsweise wie bei FreeStyle

Mein Rat:

Sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Diabetologen bzw. den Kollegen in einer „Schwerpunktpraxis Diabetes“, ob ein solches Messgerät für Sie hilfreich ist/wäre.

Nebenbei:

Die Sensor-basierten Zucker-Messgeräte können mit einem Rezept verordnet werden.