Читать книгу Tendencias en Investigación Clínica - Galo Peralta Fernández - Страница 6

La investigación clínica en nuestro entorno ha evolucionado enormemente en la última década, lo que se ha puesto de manifiesto no sólo a través de un incremento en el número de Ensayos Clínicos sino también en su complejidad y en la manera en que son desplegados. En abril de 2019 se publicaba, según datos de Farmaindustria, que en España los ensayos clínicos en fases tempranas, los de mayor nivel de complejidad, crecían más de un 40% en los últimos 15 años, siendo en ese momento más de la mitad del total, lo que se interpretaba como un salto de calidad muy importante. Unos meses después se reunían en Madrid en julio de 2019, un grupo numeroso de expertos de centros hospitalarios y de compañías farmacéuticas participantes en el Proyecto BEST de Farmaindustria, en un taller de trabajo en el ámbito del ensayo clínico. Grupos de promotores, investigadores clínicos y gestores de ensayos revisaron conjuntamente los requisitos, cada vez más exigentes, que conlleva la investigación clínica de vanguardia y los desafíos a abordar para mantener y mejorar la competitividad de España para acoger nuevas propuestas de ensayos clínicos, siempre considerando que el ámbito del ensayo clínico es muy competitivo y obliga a una continua búsqueda de la excelencia en todos los ámbitos de este, para estar en primera línea.

De esta reunión surgió un documento con criterios y prioridades para potenciar la competitividad de España como país de referencia mundial para la investigación clínica. Un decálogo de criterios de excelencia para la realización de ensayos clínicos. Los criterios incluidos en este documento eran los siguientes:

1. El valor de la colaboración

2. Seguir avanzando en liderar la investigación clínica

3. Nuevos diseños de ensayos para ganar en competitividad

4. Seguir midiendo para comparar y mejorar

5. Anticipar retos digitales y tecnológicos

6. Continuar armonizando procesos y requerimientos

7. Seguir agilizando la tramitación de contratos y gestión administrativa

8. Importancia del Compromiso y participación de los servicios de farmacia

9. Disponer de Procedimientos Normalizados de Trabajo que incluyan objetivos de calidad

10. Sinergias y colaboraciones entre investigadores, centros y promotores, durante el desarrollo del ensayo y para la implementación de futuras iniciativas

El valor de estos planteamientos se hace muy patente durante la pandemia COVID que obliga a una modificación del marco de global trabajo, tanto en los plazos de diseño, inicio y despliegue de los ensayos clínicos como en muchos concretos aspectos de su ejecución, todo ello durante el despliegue de un gran número de ensayos dirigidos a la prevención y tratamiento de la COVID. En este contexto en el que la OMS caracteriza a la COVID-19 como una pandemia el 11 de marzo de 2020, y contra pronóstico, nuestro país vuelve a demostrar que tiene músculo e inteligencia para aprovechar el momento a pesar de los imponderables, y que la calidad demostrada en los 15 años anteriores se apoya en razones sólidas. Así, datos publicados en mayo de 2020 sitúan a España como cuarto país del mundo y primero en Europa en ensayos clínicos de tratamientos frente a la COVID-19, participando en 72 estudios de potenciales tratamientos, que incluirían alrededor de 28.000 participantes.

No hay duda de que el escenario de la Pandemia ha complicado y multiplicado el esfuerzo realizado por los equipos implicados en la puesta en marcha y ejecución de Ensayos clínicos y de que el desarrollo no solo de aquellos ensayos orientados a encontrar soluciones a la emergencia sanitaria, sino de cualquier otro ensayo, ya estuviera en marcha o hubiera de tomarse la decisión de iniciarlo se ha visto afectado. Prueba de ello es que la Pandemia ha causado interrupciones masivas de ensayos a nivel global y que como en otros aspectos de la vida, el virus ha afectado gravemente la capacidad de realizar ensayos de forma segura y eficaz, con un 80% de los ensayos clínicos no COVID suspendidos o interrumpidos durante los momentos álgidos de la pandemia.

En este contexto las principales agencias reguladoras del ámbito a nivel mundial como la European Medicines Agency o la Food and Drug Administration han emitido recomendaciones, que actualizan periódicamente, sobre el desarrollo de ensayos clínicos durante la Pandemia que inciden en la necesidad de sopesar en cada caso la necesidad de desplegar un nuevo ensayo, de mantenerlo activo y de modificar los procedimientos de seguimiento de cada ensayo clínico, siempre primando la seguridad del participante y extremando las medidas de seguridad. Estos cambios pueden afectar a todo el despliegue del ensayo, tanto en la fase de diseño, en las características y gestión de los contratos, el proceso de obtención y contenido del consentimiento informado, las aprobaciones por los CEIm, las comunicación a autoridades sanitarias, el procedimiento de seguimiento de pacientes, la realización de pruebas dentro de los ensayos, la comunicación de efectos adversos, la dispensación de medicación, la monitorización, las auditorías, que se pueden ver afectados por los cambios necesarios para aminorar el riesgo provocado por la Pandemia, sin que ello comprometa la seguridad del ensayo clínico y su validez.

Las guías de las agencias regulatorias también proporcionan información concreta sobre los cambios y las desviaciones del protocolo que pueden ser necesarios en la realización de ensayos clínicos para hacer frente a situaciones extraordinarias, p. Ej. si los participantes del ensayo deben estar en autoaislamiento o en cuarentena, el acceso a lugares públicos (incluidos los hospitales) es limitado debido al riesgo de propagación de infecciones, y se está reasignando a los profesionales de la salud.

En este sentido estas recomendaciones nos recuerdan que los sujetos inscritos en ciertos ensayos clínicos se pueden clasificar como grupos de riesgo. En particular, sujetos inmunosuprimidos, mayores de 60 años o con afecciones médicas a largo plazo (esta lista no se considera exhaustiva y se requiere juicio médico). Los ensayos que involucran terapias inmunosupresoras también pueden aumentar el riesgo de COVID-19 para los sujetos y que por tanto el impacto de COVID-19 en estos grupos de pacientes se debe considerar cuidadosamente al decidir comenzar o continuar tales ensayos.

Así, los equipos que trabajan en las diferentes fases de un ensayo clínico han tenido que plantearse algunas preguntas comunes relacionadas con su desarrollo durante la crisis COVID-19 como las que se incluyen a continuación. Detengámonos un momento en cada una de las cuestiones anteriores para calibrar su posible repercusión y posibles soluciones:

1. En los ensayos en curso, ¿debería pararse el reclutamiento de pacientes? En la decisión de parar o no el reclutamiento en un ensayo clínico en marcha debe tenerse en cuenta toda una serie de aspectos: la capacidad del centro y de su personal para permanecer disponible durante todo el curso previsto del ensayo, la operatividad de los proveedores asociados al estudio (los proveedores de suministros y los sistemas de tecnología de la información, y la disponibilidad permanente de los miembros del Comité de Monitorización de Datos, cuando corresponda). También podrían ser necesarias consideraciones específicas referidas al producto en investigación, dependiendo de su mecanismo de acción potencial y de la posibilidad de aumentar el riesgo de infección por COVID-19 o la gravedad de la infección para los sujetos.

2. ¿Qué ocurre con los pacientes ya reclutados si no pueden desplazarse al centro para las visitas planificadas según protocolo? En el caso de que los sujetos previamente reclutados no pudieran desplazarse al centro de referencia donde se está ejecutando el ensayo clínico, podrían considerarse métodos alternativos para las evaluaciones de seguridad; estos podrían incluir visitas telefónicas, virtuales u otras ubicaciones físicas alternativas cuando fuera necesario. En esta situación, parece que lo más indicado sería un intercambio de ideas y una valoración estrecha del impacto del cambio de las visitas, así como del riesgo-beneficio, entre los investigadores, los comités de ética de la investigación, los promotores y el regulador, antes de implementar cualquier cambio en las visitas del ensayo clínico. Si existieran dudas sobre la posibilidad de mantener los parámetros de seguridad para el sujeto de ensayo clínico, se haría necesario parar el ensayo clínico.

3. ¿Cómo podría minimizarse el riesgo de infección por COVID-19 en los sujetos participantes en el ensayo clínico, manteniendo el acceso al producto en investigación? En cuanto a cómo minimizar el riesgo de infección por COVID-19 del sujeto de ensayo manteniendo el acceso al producto en investigación, los promotores deberían considerar si las evaluaciones y la entrega domiciliaria del producto en investigación son factibles para el buen curso del ensayo clínico. El envío del producto de investigación al domicilio del sujeto de ensayo puede requerir consideraciones especiales si lo justifican los requisitos de almacenamiento y manipulación de este. Los cambios en la distribución del producto de investigación deben seguir los requerimientos reglamentarios existentes y el procedimiento debe quedar completamente documentado.

Durante el ensayo clínico, es esencial garantizar la seguridad de los participantes, y en ocasiones, con este objetivo se permiten desviaciones del protocolo para lograrlo. Éste es el caso de una emergencia sanitaria como la que tenemos en curso, sin embargo, también en esta situación sigue siendo esencial mantener el cumplimiento de las buenas prácticas clínicas y los estándares éticos en la realización de la investigación. En otras palabras, no es necesario ni apropiado violar los estándares éticos ni metodológicos durante esta crisis. Para continuar un estudio clínico, ya sea en su forma original o modificada, éste aún debe mantener un binomio un beneficio/riesgo favorable para los sujetos, cuya evaluación incluye tres puntos clave:

– Los riesgos y beneficios de la intervención del estudio durante una pandemia viral,

– La capacidad de monitorizar adecuadamente y garantizar la seguridad del sujeto durante el ensayo, y

– La capacidad de continuar recopilando datos significativos y razonablemente completos.

Sin todo lo anterior no se puede cumplir con la conducta ética en investigación.

La Pandemia ha propiciado la incorporación de toda una serie de medidas de minimización de riesgos en las unidades de ensayos clínicos, similares a las contempladas en todos los servicios hospitalarios que incluyen medidas físicas de prevención de la infección, cambios en la organización de los equipos, distribución de pacientes, circuitos de acceso, etc., pero también ha llevado a trabajar en dos áreas propias en el ámbito del ensayo clínico: la descentralización del ensayo clínico y La monitorización remota. Ambos son retos con un fuerte componente digital.