Читать книгу DIVI Jahrbuch 2021/2022 - Группа авторов - Страница 118

Udo Gottschaldt, Samuel Wolf und Andreas W. Reske

Bildgebende Verfahren spielen im klinischen Alltag eine zentrale Rolle in der Diagnostik und Therapiekontrolle von Gasaustauschstörungen. In der Diagnostik können und sollen bildgebende Verfahren helfen, die Ursache einer Gasaustauschstörung zu erkennen. Im Rahmen von Verlaufs- und Kontrolluntersuchungen zeigen sie den Erfolg oder auch Komplikationen der eingeleiteten Therapiemaßnahmen. Aus diesen beiden Einsatzgebieten lassen sich Anforderungen an das „ideale“ bildgebenden Verfahren ableiten (s. Tab. 1). Leider können diese Ansprüche bisher nur durch die Kombination der aktuell existierenden Verfahren erfüllt werden. Ziel dieses Artikels ist es, dem Charakter des DIVI-Jahrbuches folgend, anhand einer fiktiven Patientenvorstellung einen Überblick über die verfügbaren Techniken der Bildgebung mit ihren physikalischen Grundlagen und ihren Vor- und Nachteilen zu geben und eine sinnvolle Bildgebungsstrategie zu entwickeln.

Tab. 1Anforderungen an ein ideales Untersuchungsverfahren

Untersuchungszeitpunkt	Anforderungen an das Untersuchungsverfahren
AufnahmediagnostikKontrolle des KrankheitsverlaufsKontrolle von BehandlungserfolgenKontrolle zum Behandlungsabschluss als Grundlage der weiteren Therapieplanung	einfach, schnell und bettseitig durchführbarkostengünstigstrahlungsfreigute anatomische Auflösung und Darstellungarchivierbare und reproduzierbare Bildinformationeinfach erlernbareinfache Befundinterpretation

Fallvignette:

Über die Notaufnahme wird eine junge Patientin eingewiesen, die seit mehreren Tagen über Luftnot und Abgeschlagenheit klagt. Fieber und Husten werden verneint. Sie berichtet von einem Pferdesturz vor circa einer Woche und Schmerzen in der rechten Thoraxhälfte, wo eine Prellmarke zu erkennen ist. Die Frage nach Einnahme der Pille wird bejaht. Außerdem gibt die Patientin an, gelegentlich zu rauchen. Mithilfe eines Schnelltest kann eine Covid-Infektion ausgeschlossen werden.

Unter dem Verdacht eines Thoraxtraumas veranlasst der Arzt in der Notaufnahme aufgrund des Alters der Patientin eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die Aufnahme zeigt jedoch nicht die erwartete Rippenfraktur, sondern eine beidseitige flächige Transparenzminderung der gesamten Lunge. Noch bevor eine weitere Diagnostik möglich ist, verschlechtert sich der Zustand der Patientin rapide, sodass diese intubiert und maschinell beatmet werden muss. Den Leitlinien zur invasiven Beatmung folgend, wird bereits zu diesem Zeitpunkt ein positiv endexspiratorischer Druck (PEEP) > 5 mbar eingesetzt. Nach Kontrolle anhand der positiven Kapnografie wurde die korrekte Tubuslage mithilfe der Sonografie bestätigt und ein zentralvenöser Katheter unter sonografischer Visualisierung angelegt. Unmittelbar danach erfolgt der sonografische Ausschluss eines Pneumothorax sowie pleuraler Flüssigkeit. Die Thorax-Sonografie zeigte eine ausgeprägte Konsolidierung der Lunge mit dynamischem „Air-Bronchogramm“ und gibt damit Hinweise auf eine Atelektase mit Restbelüftung, am ehesten als Folge einer Lungenkontusion, da sich der Bereich in unmittelbarer Nähe der Prellmarke befindet. Eine Pneumonie scheint somit weniger wahrscheinlich. Eine orientierende TTE zeigt normal weite Ventrikel mit guter Kontraktilität und liefert somit keine Indizien für eine fulminante Lungenembolie oder ein akutes Cor pulmonale.

Nach Anlage einer arteriellen Kanüle erfolgt eine Blutgasanalyse unter einer inspiratorischen Sauerstoffkonzentration von 100%. Diese zeigt einen paO₂ von 145 mmHg (entsprechend einem Horovitz-Quotienten von 145 mmHg) und damit einen deutlich eingeschränkten Gasaustausch korrelierend mit einem moderaten ARDS (1). Der paCO₂ in dieser Blutgasanalyse betrug 38 mmHg.

Eine im Anschluss durchgeführte Computertomografie mit Einsatz von Kontrastmittel erhärtet diesen Verdacht und zeigt eine Lungenkontusion rechts und beidseits dorsal gelegene Atelektasen mit positiven Bronchopneumogrammen. Gleichzeitig kann mithilfe der CT die aufgrund der Anamnese aus Pille, Rauchen und Immobilisation bestehende Verdachtsdiagnose einer akuten Lungenembolie als Ursache der Gasaustauschstörung ausgeschlossen werden. Differenzialdiagnostisch steht damit eine ausgeprägte Atelektasenbildung mit Ödem und Surfactantdysfunktion als Folge eines komplikativ verlaufenden Thoraxtraumas mit Lungenkontusion im Vordergrund der Überlegungen. Eine Pneumonie als Ursache der Gasaustauschstörung erscheint basierend auf diesen Befunden eher unwahrscheinlich.

Zur weiteren Therapie wird die Patientin auf die Intensivstation aufgenommen, wo eine Bauchlagerungstherapie verbunden mit einer nach Aspekten des Thoraxtraumas ausgerichteten maschinellen Beatmung im APRV-Modus und PEEP-Werten > 12 mbar begonnen wird (2). Unter diesen Therapiemaßnahmen bessert sich der Gasaustausch rasch. Eine zum Monitoring von Veränderungen der pulmonalen Ventilation durchgeführte Elektroimpedanztomografie zeigt eine Verlagerung der Ventilation in zuvor atelektatische, nicht ventilierte dorsale Lungenabschnitte.