Читать книгу DIVI Jahrbuch 2021/2022 - Группа авторов - Страница 123

Nachdem in den vorherigen Abschnitten die einzelnen bildgebenden Verfahren kurz dargestellt wurden, soll jetzt der Versuch unternommen werden, sie in einen rationalen Untersuchungsalgorithmus zu integrieren. Dabei sollen sowohl die Art der gewonnenen Aussage – diagnostisch oder Interventionskontrolle – als auch die Einsetzbarkeit des Verfahrens – stationär oder mobil – berücksichtigt werden. Neben diesen verfahrenstypischen Einflussfaktoren spielt der klinische Zustand und die Konstitution des Patienten – stabil oder instabil bzw. vital bedroht, normosom oder extreme Adipositas – eine wichtige Rolle. Zwei mögliche Untersuchungsstrategien sind in Abbildung 5 (stabiler Patient) und Abbildung 6 (instabiler Patient) dargestellt.

Abb. 5Mögliche Bildgebungsstrategie für stabile Patienten

Abb. 6Mögliche Bildgebungsstrategie für instabile Patienten

Ausgangsdiagnostik: Für stabile Patienten kommt der CT die wichtigste diagnostische Aussagekraft zu, auf die alle weiteren Untersuchungen und Therapiemaßnahmen aufbauen. Im Fall instabiler Patienten stehen für eine zunehmende Zahl von Fragestellung mobile Verfahren und insbesondere die Sonographie als Alternative zur Verfügung. Viele Ursachen akuter Gasaustauschstörungen und hämodynamischer Instabilität erfordern letztendlich die Durchführung einer CT. Die klinische Erfahrung der letzten Jahre zeigt, dass die Sonographie durch die Breite ihrer Anwendungs- und Aussagemöglichkeiten frühere Indikationen für konventionelles Röntgen zunehmend besetzt.

Verlaufs-/Therapiekontrolle: Je nach Fragestellung können alle vorhandenen Verfahren eingesetzt werden. Im Vordergrund steht die Vermeidung zusätzlicher Risiken für den Patienten, weshalb mobilen, auf Station einsetzbaren, wenn möglich strahlungsfreien oder -armen Verfahren der Vorrang gegeben werden sollte. Mit der Sonographie und ggf. der EIT stehen dynamische Verfahren zur Verfügung, die in Echtzeit die Visualisierung und Kontrolle therapeutischer Maßnahmen erlauben.

Therapieabschluss: Am Ende einer Behandlung können CT und Röntgen die Grundlage (z.B. nach schwerem ARDS) zur Entwicklung eines Anschlusskonzeptes bilden.

Die beschriebenen Untersuchungsabläufe spiegeln die typischen diagnostischen Überlegungen, auszuschließende Pathologien und pathophysiologische Fragestellungen mit dem Augenmerk auf eine Gasaustauschstörung wider. Die zwei großen Gruppen von Gasaustauschstörungen sind einerseits Oxygenierungsstörungen (seltener mit Hyperkapnie) durch den Verlust an Gasaustauschfläche und Shunt und anderseits Ventilationsstörungen durch Zunahme des anatomischen, funktionellen und „technisch-apparativen“ Totraums, durch Schwäche der Atempumpe und Erkrankungen der Lunge, der Muskulatur und der Nerven. Diese zweite große Gruppe von Gasaustauschstörungen ist mit einer Hyperkapnie verbunden. Da in diesen Fällen mit vorwiegend hyperkapnischen Gasaustauschstörungen neben gut sonografisch darstellbaren Veränderungen der Lunge (Atelektasenbildung, Infiltrationen oder Ergüsse) auch funktionelle Einschränkungen der Atempumpe im Vordergrund diagnostischer Überlegungen stehen, kommt der Sonografie eine weiter zunehmende Bedeutung zu. Mit ihr können sowohl strukturelle Fragen beantwortet wie auch Aussagen zu funktionellen Aspekten der kardialen Pumpfunktion oder der Zwerchfellfunktion gemacht werden.

Im Fall der jungen Patientin müssen basierend auf den anamnestischen Angaben mindestens folgende diagnostischen Fragen gestellt werden:

Ausschluss von Verletzungen durch den Sturz – Lungenkontusion, Pneumothorax, Pleuraerguss oder knöcherne Verletzungen

Ausschluss einer Lungenembolie – plötzlich einsetzende Luftnot bei positiven Risikofaktoren

Ausschluss einer Pneumonie.

Berücksichtigt man die beschriebenen Überlegungen, so könnte man bei Vorstellung der Patientin die Bildgebungsstrategie „stabile Patientin“ anwenden. Damit könnte die CT-Diagnostik an erster Stelle stehen, da sie sowohl Aussagen zu Lungenstruktur, Verletzungen knöcherner Strukturen als auch mit Kontrastmittel Hinweise zur Lungenperfusion liefern kann. Damit wären alle drei diagnostischen Fragen umfänglich zu beantworten und der Beginn einer entsprechenden Therapie möglich.

An zweiter Stelle oder unter Berücksichtigung des Strahlenschutzes und der Erfahrung des Untersuchers könnten auch mithilfe der Sonografie zwei der drei Fragen beantwortet werden: Darstellung von Pleuraerguss, Hämato- oder Pneumothorax und Nachweis von Verdichtungen des Lungenparenchyms. Mittels Echokardiografie wären Aussagen zu Pumpfunktion und Füllung des Herzens und die Darstellung einer signifikanten Rechtsherzbelastung als Hinweis auf eine schwere Lungenembolie möglich, so sie denn bestünden. Der Ausschluss einer Lungenembolie geringeren Schweregrades ist jedoch nicht möglich.

Ungeeignet erscheinen im beschriebenen Fall, basierend auf den dargestellten Überlegungen, Röntgen Thorax und EIT als Untersuchungen im Rahmen der Aufnahmediagnostik. Die im Beispiel durchgeführte Röntgenaufnahme erlaubt Aussagen zu knöchernen Verletzungen und gibt Hinweise zu groben Belüftungsstörungen oder möglichen Ergüssen, würde aber in jedem Fall weitere Untersuchungen nach sich ziehen, um eine genauere Ein- und Zuordnung der dargestellten Befunde zu ermöglichen. Die EIT-Untersuchung als funktionelle Darstellung kann bisher lediglich verschiedene Aussagen zu regionalen Veränderungen gasgefüllter Gewebe ermöglichen, ohne das daraus validierte diagnostische und therapiedefinierende Informationen abzuleiten sind. Einsatzgebiet der EIT wäre im beschriebenen Fall die Verlaufsbeobachtung der Lungenbelüftung.

Berücksichtig man die rasche Zustandsverschlechterung der Patientin, so erscheint auch die Bildgebungsstrategie „instabile Patientin“ sinnvoll. Primäre Untersuchungsmethode sollte hier die bettseitige (PoC-)Sonografie sein. Zur beschriebenen Dekompensation führende Ursachen wie Pneumothorax, Lungenembolie mit akutem Cor pulmonale oder eine schwere Pneumonie könnten so entdeckt und therapeutische Entscheidungen unverzüglich getroffen werden. Nach Stabilisierung der Patientin sollten weitere Untersuchungen folgen.

Take home messages:

Bildgebende Untersuchungen sind zentraler Bestandteil der Diagnostik von Gasaustauschstörungen.

Die Bildgebungsstrategie sollte sich nach dem klinischen Zustand des Patienten und der diagnostischen Fragestellung richten.

Der Computertomografie sowie der Sonografie kommen in Bildgebungsstrategien die größte Bedeutung zu.

Klassische Röntgenuntersuchungen spielen nur noch eine untergeordnete Rolle.

Sonografische Verfahren gewinnen rasant an Bedeutung.