Читать книгу DIVI Jahrbuch 2021/2022 - Группа авторов - Страница 119

Röntgenaufnahmen des Thorax stellen die ältesten und auf Intensivstationen traditionell häufig durchgeführten Untersuchungen mit Röntgenstrahlung dar (3). Physikalische Grundlage dieses Untersuchungsverfahrens ist der Einsatz ionisierender Strahlung, die durch Materialien entsprechend der jeweiligen Dichte unterschiedlich absorbiert wird und zur „Belichtung“ von Detektormedien und letztendlich zur Darstellung einer Projektion führt. Durch den Einsatz digitaler Detektormedien konnte in den letzten Jahrzehnten die notwendige Strahlendosis reduziert und gleichzeitig die Qualität sowie die Archivierung, die Auswertung und die elektronische Verfügbarkeit der Bilder verbessert werden.

Röntgenaufnahmen des Thorax ermöglichen prinzipiell Aussagen zu anatomischen Strukturen wie Knochen, Lunge, Pleura, Zwerchfell und auch Herz. Gleichzeitig kann anhand dieser Aufnahmen auch die Lage von Fremdmaterial wie Katheter, Drainagen, Tuben etc. kontrolliert werden. Ein Beispiel für eine typische, am im ITS-Bett liegenden Patienten angefertigte Thorax-Röntgenaufnahme, die flächige Verschattungen, Fremdmaterial wie Trachealkanüle und Katheter zeigt, stellt Abbildung 1 dar.

Durch die Verwendung mobiler Röntgengeräte ist ein bettseitiger Einsatz dieses Verfahrens auf der Intensivstation bei insgesamt vermeintlich guter Bildqualität möglich. Die Limitationen von den auf Intensivstation meistens im Bett angefertigten Aufnahmen sind jedoch bedeutend und müssen unbedingt beachtet werden. Beispielhaft sei hier auf die erheblichen Unsicherheiten in der Ausschlussdiagnostik von Pneumothoraces anhand von Thorax-Röntgenaufnahmen im ITS-Bett hingewiesen. Aufgrund verschiedener Gründe (bessere Verfügbarkeit und technische Leistungsfähigkeit, geringere bis keine Strahlenbelastung anderer Bildgebungstechniken) ist die Zahl der auf ITS-angefertigten Thorax-Röntgenaufnahmen vielerorts stark rückläufig.

In Abbildung 1 ist zu erkennen, dass bei ITS-Patienten durch Fehlen der Aufnahme in der zweiten Ebene die Beurteilung der Lage von z.B. Thoraxdrainagen im dreidimensionalen Raum zumindest erschwert ist. Die fehlende zweite Aufnahmeebene führt auch zur eingeschränkten Beurteilbarkeit besonders ventral gelegener Strukturen. Hier kommt es im a–p Strahlengang zu Summationseffekten und so z.B. zur Überlagerung ventraler Pneumothoraces durch dorsale Verdichtungen. Außerdem sind die Bett-Aufnahmen nur schwer mit standardisierten Aufnahmen im Stehen zu vergleichen, da sich im Liegen die zu beurteilenden Strukturen verschieben.

Abb. 1Thoraxröntgen im Liegen im ITS-Bett, beidseitige flächige Verschattungen links mehr als rechts, Bronchpneumogramm rechtes Unterfeld, liegende Trachealkanüle, liegende zentralvenöse (Vena jugularis dextra) bzw. pulmonalarterielle Katheter (über Vena subclavia dextra)

Während lange Zeit vor allem bei beatmeten Intensivstationspatienten ein tägliches Thoraxröntgen mit dem Ziel einer Verlaufsbeurteilung sowie zur Lagekontrolle liegender Zugänge durchgeführt wurde, zeigten Analysen der letzten Jahre, dass die Beschränkung auf gezielte Röntgen-Thorax-Aufnahmen im Rahmen einer definierten Fragestellung zu einer deutlichen Reduktion von Strahlenbelastung und Kosten führt, ohne die Beatmungs- oder Aufenthaltsdauer bzw. Letalität negativ zu beeinflussen (3). Außerdem lassen sich viele Fragestellungen (Pneumothorax, Pleuraerguss), die traditionell als Indikationen für Röntgenaufnahmen des Thorax angesehen wurden, inzwischen durch die bettseitige Herz- und Thoraxsonografie beantworten. Obwohl die rasche und einfache Verfügbarkeit von Röntgenuntersuchungen zum Einsatz dieser Verfahren einladen, kann diese Untersuchungstechnik zahlreiche diagnostische Fragen nur unzureichend oder gar nicht beantworten. Damit verliert sie an Stellenwert im Rahmen einer rationalen Bildgebungsstrategie für ITS-Patienten mit einer akuten Gasaustauschstörung. Sinnvoll erscheint weiterhin ein orientierender Einsatz des Thoraxröntgens bei konkreten Fragestellungen in Kombination mit anderen Bildgebungstechniken wie der Sonografie. Ein kontrovers diskutierter, aber möglicherweise auch weiterhin bestehender Einsatzgrund ist aus forensischem Blickwinkel die Lagekontrolle und Dokumentation nach Anlage von Kathetern oder Drainagen.

In der eingangs beschrieben Falldarstellung wurde als erste Untersuchung eine Röntgenaufnahme durchgeführt. Dabei konnten mit Blick auf das berichtete Thoraxtrauma keine Verletzungen knöcherner Strukturen nachgewiesen werden. Hätten sich auf dem Bild Rippenfrakturen gezeigt, so wäre ein Ausschluss weiterer Verletzungen oder Pathologien immer noch unsicher gewesen. Gleichzeitig wurden zahlreiche differenzialdiagnostische Fragen, wie die nach einer Lungenembolie bei berichteter Pilleneinnahme, Raucheranamnese und Immobilisation oder die nach einem ventral gelegenen Pneumothorax, nicht beantwortet. Provokativ formuliert könnte in dieser Röntgenaufnahme eine vermeidbare, wenn auch geringe, Strahlenexposition ohne wirklich wegweisende diagnostische Hinweise gesehen werden.