Читать книгу Medycyna estetyczna - Группа авторов - Страница 18

Elżbieta Galicka, Marlena Jamiołkowska-Stawowska, Halina Car

Wypełniacze tkanek miękkich to różnego rodzaju naturalne i syntetyczne substancje wykorzystywane do korekcji zmarszczek i bruzd w obrębie twarzy oraz do powiększania objętości miękkich struktur skóry właściwej i tkanki podskórnej. Znalazły zastosowanie jako uzupełnienie zabiegów chirurgicznych, ale również jako sposób odmładzania lub poprawy wyglądu twarzy osób, u których nie zachodzi potrzeba ingerencji chirurgicznej.

Popularność niechirurgicznych metod odmładzania skóry ciągle wzrasta. Zabiegi laserowe i peelingi chemiczne spłycają drobne, powierzchowne zmarszczki, jednak nie mają wpływu na bruzdy i zmarszczki głębokie. Szukano zatem innych metod odmładzania, co doprowadziło do opracowania substancji wypełniających. Wypełnianie tkanek miękkich stało się jednym z podstawowych zabiegów przeprowadzanych w gabinetach medycyny estetycznej. Użycie wypełniaczy tkankowych jest popularną metodą korekcji zmarszczek mimicznych, spłycania bruzd głębokich, uwypuklania okolic jarzmowych, powiększania ust czy korekcji blizn.

Idealny wypełniacz tkankowy to taki wypełniacz, który:

• jest bezpieczny w użyciu i zapewnia uzyskiwanie powtarzających się efektów końcowych w przywracaniu objętości tkanek, bez ryzyka rozprzestrzenienia się preparatu na sąsiednie tkanki,

• wykazuje niską immunogenność (zdolność do wywołania przeciwko sobie swoistej odpowiedzi odpornościowej),

• nie wykazuje żadnych reakcji ubocznych,

• nie jest substancją kancerogenną (sprzyjającą powstawaniu nowotworów) oraz teratogenną (przyczyniającą się do powstawania wad rozwojowych),

• nie ulega nadkażeniu przez drobnoustroje,

• cechuje się określonym czasem półtrwania produktu,

• może być wielokrotnie stosowany zarówno na zmarszczki powierzchowne, jak i głębokie.

Mimo że próby wykorzystania różnego rodzaju substancji jako wypełniaczy tkankowych mają co najmniej 100-letnią historię, do tej pory nie udało się znaleźć idealnego rozwiązania.

HISTORIA WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH

Zastosowanie wypełniaczy tkankowych do modelowania defektów ciała sięga roku 1893, kiedy to niemiecki lekarz Gustaw Neuber dokonał próby korekcji pourazowego ubytku tkanki twarzy pacjenta przy użyciu autologicznej tkanki tłuszczowej. W latach 1900–1935 do wypełniania zmarszczek oraz korekcji różnego typu deformacji stosowano płynną parafinę. Wiele lat później okazało się jednak, że parafina nie nadaje się do tego rodzaju zabiegów ze względu na częste występowanie znacznych skutków ubocznych.

Rozwój prac nad materiałami przeznaczonymi do zabiegów wypełnienia zmarszczek rozpoczął się w latach 50. XX wieku. Przełomowym odkryciem był płynny silikon, jednak po jego użyciu dochodziło do częstych i poważnych komplikacji. Ostatecznie stosowanie płynnego silikonu zostało zabronione w roku 1991. Podobnie nie sprawdziło się zastosowanie w latach 80. XX wieku kolagenu wołowego. Efekty kosmetyczne utrzymywały się jedynie przez pewien czas, a zastosowanie tego typu preparatu wymagało przeprowadzenia podwójnych testów skórnych. Ponadto wykazywał on silne właściwości alergenne. Trwały zatem poszukiwania mniej immunogennych substancji, którymi można by wypełnić ubytki tkankowe.

W połowie latach 90. XX wieku z kurzych grzebieni opracowano pierwsze produkty na bazie kwasu hialuronowego służące do odmładzania i konturowania twarzy. Obecnie najpopularniejszy wypełniacz tkankowy, czyli kwas hialuronowy, jest otrzymywany z bakterii Streptococcus equi metodą biotechnologiczną i oczyszczany zgodnie z obowiązującymi na świecie normami.

Na rynku jest dostępnych ponad 160 różnych kombinacji substancji wypełniających, umożliwiających uzyskanie efektu kosmetycznego najbardziej odpowiadającego indywidualnym potrzebom pacjenta.

DZIAŁANIE WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH

Głównym efektem zabiegu wykonanego z użyciem wypełniaczy jest uzupełnienie tkanki w miejscu wstrzyknięcia. Wstrzyknięty do skóry produkt wypełnia ubytek od wewnątrz i tym samym likwiduje lub redukuje zmarszczki.

Dodatkowo niektóre z wypełniaczy tkankowych pobudzają produkcję głównego składnika skóry – kolagenu i komórek tkanki łącznej – fibroblastów. W ten sposób uzyskane podczas zabiegu efekty utrzymują się przez dłuższy czas.

PODZIAŁ WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH

Wypełniacze tkankowe można podzielić ze względu na okres wchłaniania się oraz ze względu na pochodzenie i skład chemiczny.

Ze względu na okres wchłaniania się wyróżnia się preparaty:

• nieulegające biodegradacji – silikon, polimetylometakrylan z kolagenem bydlęcym, polimetylometakrylan w kwasie hialuronowym, poliakrylamid; obecnie odstępuje się od ich aplikowania z powodu stosunkowo wysokiego ryzyka powikłań i opóźnionej reakcji alergicznej;

• ulegające wolnej biodegradacji – tzw. stymulatory syntezy endogennego kolagenu: hydroksyapatyt wapnia, kwas polimlekowy, polikaprolakton;

• ulegające biodegradacji – kwas hialuronowy, tłuszcz autologiczny, kolagen.

Ze względu na pochodzenie i skład chemiczny wyróżnia się wypełniacze:

• naturalne – autologiczna tkanka tłuszczowa,

• syntetyczne – kwas hialuronowy, kwas L-polimlekowy, hydroksyapatyt wapnia, kolagen.

Wypełniacze biodegradowalne to produkty biologiczne lub własne tkanki, które po 6–18 miesiącach od aplikacji ulegają resorpcji lub rozkładowi. Wypełniacze wchłaniające się bywają bardzo plastyczne i wręcz niewyczuwalne pod skórą. Najczęściej stosowane w medycynie estetycznej biodegradowalne wypełniacze tkankowe to preparaty zawierające kwas hialuronowy, kolagen zwierzęcy lub własna tkanka tłuszczowa pacjenta, użyta jako przeszczep komórkowy.

W przypadku wypełniaczy półtrwałych mamy do czynienia z preparatami, które zawierają materiały w formie mikrosferycznej, ulegającej powolnej resorpcji. W celu iniekcji przygotowuje się ich zawiesinę w łatwo wchłanianej cieczy. Po zabiegu wokół mikrosfer tworzy się wolna własna tkanka łączna, w następstwie czego powstaje efekt wypełnienia. Dopiero z upływem czasu cząsteczki wypełniacza zostają rozłożone i efekt powoli zanika. Wypełniaczami półtrwałymi są m.in. kwas L-polimlekowy oraz hydroksyapatyt wapnia.

Działanie permanentnych wypełniaczy tkankowych opiera się częściowo na podobnej zasadzie jak wypełniaczy półtrwałych, z tą różnicą, że stosuje się niebiodegradowalne mikrosfery. Efekt zabiegu z ich wykorzystaniem utrzymuje się co najmniej przez 5 lat. Czasem występują jednak długotrwałe i trudne do zdiagnozowania powikłania, dlatego produkty te są stosowane bardzo rzadko. Przykładem permanentnego wypełniacza tkankowego jest żel poliakrylamidowy.

Podziału wypełniaczy tkankowych można również dokonać ze względu na pochodzenie. Wyróżniamy tu substancje naturalne – ekstrahowane z tkanek ludzkich lub zwierzęcych (kolagen, tkanka tłuszczowa, plasma – gel), syntetyczne – produkowane na drodze syntezy chemicznej (kwas L-polimlekowy, hydroksyapatyt wapnia) oraz substancje wytwarzane przez mikroorganizmy, głównie bakterie (kwas hialuronowy).

Tkanka tłuszczowa może być przeszczepiana tylko jako tzw. przeszczep autologiczny, czyli z własnego organizmu w inne miejsce.

TECHNIKI INIEKCJI I ZASTOSOWANIE WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH

Procedura wypełniania zmarszczek oraz przywracania owalu twarzy powinna być przeprowadzana zgodnie z technikami iniekcji dobranymi odpowiednio do rodzaju zmarszczek i oczekiwanego efektu końcowego.

Do najczęściej stosowanych technik iniekcji należą m.in.:

• Technika wkłuć seryjnych (ryc. 1.1a) – do wypełniania płytkich zmarszczek oraz mikrozałamań skóry. Polega na wykonywaniu zdecydowanych, seryjnych wkłuć na całej długości zmarszczek. Niewielkie ilości tak wstrzykniętego preparatu łączą się i tworzą linię ciągłą. Ostrzykiwany obszar należy później delikatnie rozmasować.

• Technika liniowa (ryc. 1.1b) – do korekcji zmarszczek średnio głębokich oraz zmarszczek wokół ust. Polega na wprowadzeniu igły w głąb zmarszczki pod kątem 30°, wstrzyknięciu preparatu i delikatnym wyciągnięciu igły. Jeżeli podczas iniekcji ścięta końcówka igły jest zwrócona ku górze, wypełniacz podawany jest w warstwę powierzchowną skóry właściwej. Analogicznie ścięta końcówka igły zwrócona w dół kieruje wypełniacz w głęboką warstwę skóry właściwej.

• Technika promieniowa (wachlarzowa; ryc. 1.1c) – do przywracania objętości większych obszarów skóry. Polega na wprowadzeniu igły przez jedno wkłucie, delikatnym wyciągnięciu igły i obróceniu jej pod innym kątem, aby ponowić iniekcję. Iniekcje wykonywane są tak, aby ich pole przypominało wachlarz lub promienie wychodzące z jednego punktu. Technika ta pozwala uniknąć większej liczby kłuć.

• Technika naprzemienna (krzyżowa; ryc. 1.1d) – do modelowania i powiększania kości policzkowych oraz policzków. Podczas ostrzykiwania wykonuje się równoległe wkłucia góra–dół, a następnie prostopadłe, tak aby nakreślić kwadrat.

• Technika płaska (wsteczna) – igłę wkłuwa się pod wypełnianą zmarszczkę na prawie całą jej długość, następnie igła jest wycofywana w trakcie iniekcji. W taki sposób pod zmarszczką pozostawia się równomiernie rozłożony materiał wypełniający.

Rycina 1.1

Podstawowe techniki iniekcji wypełniaczy tkankowych: (a) wkłuć seryjnych, (b) liniowa, (c) promieniowa (wachlarzowa), (d) naprzemienna (krzyżowa).

GŁĘBOKOŚĆ WPROWADZANIA WYPEŁNIACZY TKANKOWYCH

Głębokość umieszczenia wypełniacza tkankowego zależy od rodzaju stosowanego produktu oraz problemu kosmetycznego. Właściwa depozycja wypełniacza ma znaczenie – należy uważać, aby nie doprowadzić do powstania miejscowego zniekształcenia. Zasadniczo im głębsza zmarszczka, tym głębiej powinno się umieścić wypełniacz. Z tego względu płytkie zmarszczki należy korygować, umieszczając produkt na wysokości warstwy brodawkowatej skóry właściwej, a głębokie – w warstwie podskórnej (ryc. 1.2).

Podobną zasadę można zastosować przy wyborze wypełniacza. Preparaty niskocząsteczkowe wykazują lepsze efekty w górnych warstwach skóry właściwej, natomiast preparaty wielkocząsteczkowe należy wstrzykiwać w podskórną tkankę tłuszczową.

Rycina 1.2

Głębokość wprowadzania wypełniaczy tkankowych.

Piśmiennictwo

1. Baumann L., Narins R., Werschler P. Dermal filling agents: evaluating more choices for your patients. Cz. 2. Skin & Aging 2007 Jun; 15(6): 50–54.

2. Baumann L. Soft tissue augmentation. In: Baumann L. (red.). Cosmetic Dermatology: Principles and Practice, McGraw-Hill, New York 2002; 155–172.

3. Bergeret-Galley C. Comparison of resorbable soft tissue fillers. Aesthet. Surg. J. 2004; 24(1): 33–46.

4. Donofrio L. Technique of periorbital lipoaugmentation. Dermatol. Surg. 2000; 26: 1129–1134.

5. Dover J.S., Kaszuba A. (red. wyd. pol.). Metody wypełniania tkanek miękkich stosowane w kosmetologii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006; 9: 140.

6. Dover J.S. The filler revolution has just begun. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 117 (supl.) 3: 38S–40S.

7. Gold M. Soft tissue augmentation in dermatology. J. Cutan. Aesthet. Surg. 2010; 3(1): 2–10.

8. Jordan D.R. Soft-tissue fillers for wrinkles, folds and volume augmentation. Can. J. Ophthalmol. 2003; 38(4): 285–288.

9. Klein A., Elson M. The history of substances for soft tissue augmentation. Dermatol. Surg. 2000 Dec; 26(12): 1096–1105.

10. Lemperle G., Rullan P.P., Gauthier-Hazan N. Avoiding and treating dermal filler complications. Plast. Reconstr. Surg. 2006; 118(3 supl.): 92S–107S.

11. Niamtu J. Facial aging and regional enhancement with injectable fillers. Cosmetic Dermatology 2007; 20(5): 14–20.