Читать книгу Choroba Parkinsona. Od mechanizmów do leczenia - Группа авторов - Страница 15

Zaburzenia snu to jedne z najczęstszych zaburzeń pozaruchowych, a jednocześnie przedruchowych, będących manifestacją choroby Parkinsona. Ze względu na ich początkowo częsty brak korelacji z tą chorobą, zarówno z punktu widzenia lekarza, jak i pacjenta, mogą one znacząco wpływać na pogorszenie jakości życia u chorych i wymagają w niektórych przypadkach bardzo dokładnie zebranego wywiadu.

Do zaburzeń snu, które mogą występować w przebiegu choroby Parkinsona, zalicza się:

• bezsenność;

• nadmierną senność w ciągu dnia;

• zmęczenie;

• zaburzenia snu fazy REM (RBD);

• parasomnie niezwiązane z fazą snu REM;

• zespół niespokojnych nóg (RLS – restless leg syndrome);

• bezdechy senne;

• zaburzenia rytmu snu i czuwania [Wolters i Baumann, 2014].

Bezsenność to problem, który może być związany zarówno z wydłużeniem czasu potrzebnego do zaśnięcia, jak i z utrzymaniem snu po zaśnięciu. Jest to sytuacja bardzo częsta w grupie osób z chorobą Parkinsona, mogąca występować nawet u 80–90% pacjentów [Lee i in., 1988]. Ważną rolę odgrywają zaburzenia ruchowe podczas snu związane z nasilającą się w jego trakcie sztywnością mięśniową, która może znacznie upośledzać zmianę pozycji ciała w łóżku [Lee i in., 1988]. Ponadto niektórzy pacjenci odczuwają bóle mięśniowe wtórne do sztywności związanej z wyczerpaniem działania leków przeciwparkinsonowskich w nocy. Mogą również występować zaburzenia neuropsychiatryczne negatywnie wpływające na jakość snu, takie jak zaburzenia depresyjneczy psychotyczne. Dodatkowo jakość snu upośledzać może współwystępujący zespół niespokojnych nóg lub bezdechy senne, które również mogą prowadzić do fragmentacji snu. Także farmakoterapia PD czasami negatywnie wpływa na jakość snu u chorych; niektóre z leków mających zastosowanie w terapii, jak amantadyna lub selegilina, mogą działać pobudzająco i – jeśli przyjmowane są przez chorych zbyt późno – nasilać problemy z zasypianiem. Bezsenność u pacjentów z PD może być diagnozowana przy użyciu przeznaczonych do tego celu skal, m.in. skali PDSS (Parkinson’s Disease Sleep Scale), w mniejszym stopniu dzięki użyciu polisomnografii, która obecnie jest metodą kosztowną i trudno dostępną. Leczenie bezsenności dość często opiera się na ciągłej stymulacji dopaminergicznej, wpływającej na zmniejszenie zaburzeń ruchowych w trakcie snu, zwłaszcza sztywności mięśniowej. Trenkwalder i in. [2011] wykazali, że stosowanie przezskórnego systemu rotygotyny (plastry działające przez 24 godziny) wpływało zarówno na zmniejszenie zaburzeń ruchowych, jak i na zmniejszenie zaburzeń snu w grupie pacjentów leczonych lekiem vs. placebo. Hjort i in. [2004] wykazali, że również głęboka stymulacja mózgu (DBS – deep brain stimulation) ma wpływ na zmniejszenie zaburzeń snu. Poprawę może przynieść także stosowanie melatoniny w dużych dawkach (nawet 50 mg) [Dowling i in., 2005] lub klonazepamu używanego w leczeniu zaburzeń snu fazy REM. Korzystny efekt terapeutyczny ma przyjmowanie amitryptyliny lub mirtazapiny, ale w ich przypadku istnieje ryzyko nasilenia RLS. Natomiast leki stosowane zazwyczaj w leczeniu zaburzeń psychotycznych u osób z chorobą Parkinsona (klozapina, kwetiapina), podawane w godzinach wieczornych, mogą również zmniejszać problemy z zaśnięciem w tej grupie pacjentów [Linazasoro i in., 1993].

Nadmierna senność w ciągu dnia może występować u 50% osób z chorobą Parkinsona [De Cock i in., 2008; Valko i in., 2010] i być jednym z objawów przedruchowych choroby, jak również wskazywać na zwiększone ryzyko zaburzeń poznawczych [Abbott i in., 2005] i upadków [Spindler i in., 2013]. Może być ona związana z farmakoterapią, szczególnie mogą ją nasilać agoniści dopaminergiczni [Hobson i in., 2002; Ondo i in., 2001]. Zdecydowanie mniejsze znaczenie ma leczenie lewodopą, w przypadku której nie wykazano istotnego nasilenia senności w ciągu dnia w stosunku do grupy przyjmującej placebo [Micallef i in., 2009]. Nadmierną senność mogą zwiększać (stosowane z innych przyczyn) neuroleptyki lub antydepresanty. Udowodniono również, że może się ona zwiększać wraz z postępem choroby [Valko i in., 2010; Zoccolella i in., 2011] ze względu na coraz bardziej nasilające się zmiany neuropatologiczne w obrębie pnia mózgu [Jellinger, 1991]. W diagnostyce nadmiernej senności w ciągu dnia używana jest skala ESS (EpworthSleepiness Scale) lub – rzadziej – polisomnografia z oceną testów latencji snu [Wolters i Baumann, 2014]. Przed zastosowaniem leczenia nadmiernej senności w ciągu dnia najpierw należy zidentyfikować jej potencjalne przyczyny (często senność polekowa), aby móc dokonać modyfikacjiterapii, jak również rozważyć możliwości poprawy higieny snu.

Przewlekłe zmęczenie może występować u ponad 50% osób z chorobą Parkinsona [Valko i in., 2010]. Definiowane jest jako uczucie subiektywnego doświadczania takich objawów, jak szybkie wycieńczenie, przedłużający się brak energii, wyczerpanie, fizyczne lub psychiczne zmęczenie, apatia [Chaudhuri i Behan, 2004]. Możliwe jest również nakładanie się przewlekłego zmęczenia na nadmierną senność w ciągu dnia oraz depresję, która może odgrywać istotną rolę w uczuciu przewlekłego zmęczenia u pacjentów z PD [van Dijk i in., 2013]. Obecnie w diagnostyce przewlekłego zmęczenia w tej chorobie stosowana jest skala FSS (Fatigue Severity Scale), a w leczeniu – leki dopaminergiczne, takie jak rasagilina (inhibitor MAO-B) lub pramipeksol (agonista dopaminergiczny), które według dotychczasowych badań mogą mieć pozytywny wpływ na zmniejszenie uczucia zmęczenia [Elbers i in., 2015; Morita i in., 2011; Stocchi i in., 2015].

Zaburzenia snu fazy REM to zaburzenia przysenne występujące u 25–50% pacjentów z chorobą Parkinsona [Comella i in., 1998], jednakże w całej populacji osób z alfa-synukleinopatiami (choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy, otępienie z ciałami Lewy’ego) mogą one dotyczyć nawet 30–90% pacjentów [Boeve i in., 2001]. RBD może wyprzedzać objawy ruchowe PD nawet o ponad 7–10 lat [Iranzo i in., 2006; Iranzo i in., 2013]. Mechanizm występowania RBD nie jest do końca poznany. Jedną z hipotez jest zajęcie procesem chorobowym pnia mózgu, a w szczególności jądra konarowo-mostowego i miejsca sinawego. Dochodzi wtedy do braku atonii mięśniowej i ruchów mięśni poprzecznie prążkowanych w fazie REM, co może być wynikiem tonicznej hiperpolaryzacji i fazowego pobudzania neuronów ruchowych, które w tej fazie snu mogą być aktywowane przez neurony jądra grzbietowo-bocznego konaru mózgu lub przez bezpośrednio zstępujące połączenia korowych neuronów ruchowych [Luppi i in., 2013]. Obraz kliniczny RBD jest związany z energicznym wyrażaniem marzeń sennych, najczęściej są to krzyki, uderzenia, kopnięcia w trakcie toczonych walk podczas snu. Rzadziej mogą występować także inne, mniej agresywne zachowania, jak ruchy miednicą (podobne do tych wykonywanych przy czynnościach seksualnych), jedzenie, żucie, picie, ruchy taneczne, gwizdy, palenie papierosów czy udzielanie lekcji innym osobom [Oudiette i in., 2009], jednak czynności wymagające wyjścia z łóżka czy chodzenia po pokoju zdarzają się niezwykle rzadko [Scaglione i in., 2005]. Diagnoza najczęściej stawiana jest na podstawie wywiadu od współmałżonka lub innych członków rodziny, którzy relacjonują wyżej opisane zachowania pacjenta. Czasami sam chory zauważa w godzinach porannych niezaobserwowane wcześniej urazy kończyn lub niewytłumaczalne dlaniego uszkodzenie bliskich okolic łóżka (pacjent najczęściej nie pamięta tego, co działo się w trakcie snu). W diagnostyce RBD najbardziej pomocna jest wideopolisomnografia, która pozwala jednocześnie ocenić zapis elektrofizjologiczny, jak również współwystępującą symptomatologię zaburzeń [Wolters i Baumann, 2014]. W leczeniu najczęściej stosowane są melatonina (w dawkach 3–15 mg) lub klonazepam (w dawkach 0,5–2,0 mg), ale wyniki badań naukowych wskazywały na możliwą korzyść ze stosowania również rywastygminy, donepezilu czy, w mniejszym stopniu, pramipeksolu [Arnulf, 2012].

Wartość diagnostyczna bezdechów sennych, jako potencjalnych objawów przedruchowych i pozaruchowych, pozostaje niejasna – według różnych autorów ich częstotliwość w chorobie Parkinsona waha sięmiędzy 27% a 69% [Trotti i Bliwise, 2010; Yong i in., 2011]. Podejmowano próby oceny wpływu bezdechów sennych na nadmierną senność w ciągu dnia, ale dotychczas nie został on w tej chorobie wystarczająco udowodniony [Wolters i Baumann, 2014]. Dlatego obecnie brak jest wieloośrodkowych badań naukowych badających zastosowanie stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure) w bezdechach sennych u pacjentów z PD [Wolters i Baumann, 2014].

Zespół niespokojnych nóg leczony jest w sposób podobny do choroby Parkinsona (leczenie dopaminergiczne), co sugeruje potencjalnie podobną etiologię tych zaburzeń. Mimo to dotychczas w pełni nie wyjaśniono podłoża patofizjologicznego RLS. Dotychczasowe badania naukowe wskazują na istotną rolę żelaza.

Do charakterystycznego dla RLS obrazu klinicznego zalicza się cztery składowe:

• uczucie przymusu ruszania kończynami dolnymi;

• poprawę przy aktywności kończyn dolnych;

• nasilenie dolegliwości w porze wieczornej lub nocnej;

• nasilenie zaburzeń w spoczynku.

Leczenie najczęściej rozpoczyna się od leków dopaminergicznych oraz suplementacji żelaza (przy stwierdzonym w badaniach laboratoryjnych jego niedoborze). Przy braku poprawy po stosowaniu leczenia dopaminergicznego zmniejszenie zaburzeń może przynieść zastosowanie leków przeciwdepresyjnych, jak gabapentyna, pregabalina, karbamazepina, ewentualnie benzodiazepiny lub opioidy (metadon, oksykodon) [Wolters i Baumann, 2014).

Rozpoznawanie zaburzeń snu u pacjentów z chorobą Parkinsona czasami stwarza trudności diagnostyczne. Jednak prawidłowe ich zróżnicowanie może znacząco wpłynąć nie tylko na samą aktywność dobową pacjenta, lecz także na jakość życia jego oraz – niejednokrotnie – bliskich mu osób. Co więcej, w niektórych przypadkach zaburzenia snu mogą poprzedzać na wiele lat wystąpienie zaburzeń ruchowych (np. zaburzenia snu fazy REM), co może rodzić dylematy etyczne (u chorych z jeszcze nierozpoznaną chorobą). Dlatego w przypadkach budzących wątpliwości rekomendowane jest stosowanie skal mogących ukierunkować na wyżej opisywane zaburzenia snu, jak również – w trudniejszych przypadkach – skierowanie pacjenta do ośrodka zaburzeń snu oraz ośrodka zaburzeń ruchowych w celu wykonania dokładniejszej diagnostyki i wdrożenia optymalnego leczenia.

PIŚMIENNICTWO

Abbott R., Ross G., White L. i in. Excessive daytime sleepiness and subsequentdevelopment of Parkinson disease. Neurology. 2005; 65(9): 1442–1446.

Arnulf I. REM sleep behavior disorder: motor manifestations and pathophysiology.Mov Disord. 2012; 27(6): 677–689.

Boeve B., Silber M., Ferman T. i in. Association of REM sleep behavior disorder andneurodegenerative disease may reflect an underlying synucleinopathy. Mov Disord. 2001; 16(4): 622–630.

Chaudhuri A., Behan P. Fatigue in neurological disorders. Lancet 2004; 363: 978–988.

Comella C., Nardine T., Diederich N., Stebbins G. Sleep-related violence, injury, and REM sleep behavior disorder in Parkinson’s disease. Neurology. 1998; 51(2): 526–529.

De Cock V., Vidailhet M., Arnulf I. Sleep disturbances in patients with parkinsonism.Nat Clin Pract Neurol. 2008; 4(5): 254–266.

Dowling G., Mastick J., Colling E. i in. Melatonin for sleep disturbances in Parkinson’s disease. Sleep Med. 2005; 6(5): 459–466.

Elbers R.G., Verhoef J., van Wegen E.E. i in. Interventions for fatigue in Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 10: CD010925.

Hjort N., Ostergaard K., Dupont E. Improvement of sleep quality in patients with advanced Parkinson’s disease treated with deep brain stimulation of the subthalamic nucleus. Mov Disord. 2004; 19: 196–199.

Hobson D., Lang A., Martin W. i in. Excessive daytime sleepiness and sudden-onset sleep in Parkinson disease: a survey by the Canadian Movement Disorders Group.JAMA. 2002; 287(4): 455–463.

Iranzo A., Molinuevo J., Santamaría J. i in. Rapid-eye-movement sleep behaviour disorder as an early marker for a neurodegenerative disorder: a descriptive study. Lancet Neurol. 2006; 5(7): 572–577.

Iranzo A., Tolosa E., Gelpi E. i in. Neurodegenerative disease status and post-mortempathology in idiopathic rapid-eye-movement sleep behaviour disorder: an observationalcohort study. Lancet Neurol. 2013; 12(5): 443–453.

Jellinger K. Pathology of Parkinson’s disease. Changes other than nigrostriatal pathway. Mol Chem Neuropathol. 1991; 14: 153–197.

Lee A., Blackburn N., Campbell V. The night-time problems of Parkinson’s disease.Clin Neuropharmacol. 1988; 11: 512–519.

Linazasoro G., Marti Masso J., Suarez J. Nocturnal akathisia in Parkinson’s disease: treatment with clozapine. Mov Disord. 1993; 8(2): 171–174.

Luppi P., Clement O., Valencia Garcia S. i in. New aspects in the pathophysiologyof rapid eye movement sleep behavior disorder: the potential role of glutamate,gamma-aminobutyric acid, and glycine. Sleep Med. 2013; 14(8): 714–718.

Micallef J., Rey M., Eusebio A. i in. Antiparkinsonian drug-induced sleepiness: a double-blind placebo-controlled study of L-dopa, bromocriptine and pramipexole in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2009; 67(3): 333–340.

Morita A., Okuma Y., Kamei S. i in. Pramipexole reduces the prevalence of fatiguein patients with Parkinson’s disease. Intern Med. 2011; 50(19): 2163–2168.

Ondo W., Dat Vuong K., Khan H. i in. Daytime sleepiness and other sleep disordersin Parkinson’s disease. Neurology. 2001; 57(8):1392–1396.

Oudiette D., De Cock V.C., Lavault S. i in. Nonviolent elaborate behaviors may alsooccur in REM sleep behavior disorder. Neurology. 2009; 72(6): 551–557.

Scaglione C., Vignatelli L., Plazzi G. i in.; Bologna, Genova, Parma and Pisa Universities group for the study of REM Sleep Behavior Disorder in Parkinson’s Disease. REM sleep behaviour disorder in Parkinson’s disease: a questionnaire-based study. Neurol Sci. 2005; 25(6): 316–321.

Spindler M., Gooneratne N., Siderowf A. i in. Daytime sleepiness is associated withfalls in Parkinson’s disease. J Parkinsons Dis. 2013; 3(3): 387–391.

Stocchi F., Fossati C., Torti M. Rasagiline for the treatment of Parkinson’s disease:an update. Expert Opin Pharmacother. 2015; 16(14): 2231–2241.

Trenkwalder C., Kies B., Rudzinska M. i in. Rotigotine effects on early morning motor function and sleep in Parkinson’s disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study (RECOVER). Mov Disord. 2011; 26: 90–99.

Trotti L., Bliwise D. No increased risk of obstructive sleep apnea in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2010; 25(13): 2246–2249.

Valko P., Waldvogel D., Weller M. i in. Fatigue and excessive daytime sleepiness in idiopathic Parkinson’s disease differently correlate with motor symptoms, depression and dopaminergic treatment. Eur J Neurol. 2010; 17(12): 1428–1436.

van Dijk J., Havlikova E., Rosenberger J. i in. Influence of disease severity on fatiguein patients with Parkinson’s disease is mainly mediated by symptoms of depression.Eur Neurol. 2013; 70(3–4): 201–209.

Wolters E., Baumann C. Parkinson Disease and Other Movement Disorders. VU University Press 2014.

Yong M., Fook-Chong S., Pavanni R. i in. Case control polysomnographic studiesof sleep disorders in Parkinson’s disease. PLoS One. 2011; 6(7): e22511.

Zoccolella S., Savarese M., Lamberti P. i in. Sleep disorders and the natural historyof Parkinson’s disease: the contribution of epidemiological studies. Sleep Med Rev. 2011; 15: 41–50.