Читать книгу Choroba Parkinsona. Od mechanizmów do leczenia - Группа авторов - Страница 6

Choroba Parkinsona (PD – Parkinson’s disease) należy do chorób neurodegeneracyjnych. Jej istotą jest postępujący zanik komórek nerwowych połączony z odkładaniem się w komórkach nieprawidłowego białka – alfa-synukleiny. Chorobę tę rozpoznaje się na podstawie ruchowych objawów klinicznych, przy czym dla rozpoznania konieczne jest stwierdzenie u chorego spowolnienia ruchowego oraz dodatkowo drżenia spoczynkowego lub/i sztywności mięśni. W sposób typowy PD zaczyna się i postępuje asymetrycznie. Symetryczny początek (jednakowo zajęta prawa i lewa połowa ciała) stanowi wskazówkę, że należy myśleć o innym niż typowy parkinsonizmie.

Objawy ruchowe są następstwem uszkodzenia układu dopaminergicznego w obszarze istota czarna śródmózgowia–prążkowie. Należy podkreślić, że pojawiają się one dopiero po zaniku więcej niż połowy komórek istoty czarnej i spadku poziomu dopaminy w prążkowiu do około 20% normy. Z jednej strony świadczy to o ogromnych możliwościach kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN), z drugiej jednak powoduje nieskuteczność wszelkich działań neuroprotekcyjnych u osób z rozwiniętą chorobą. Na neuroprotekcję jest już za późno.

Objawy ruchowe nie są jedynymi objawami choroby Parkinsona. Do tzw. pozaruchowych objawów należą: zaburzenia funkcji układu autonomicznego (zaparcia, zaburzenia połykania, hipotonia ortostatyczna, objawy dyzuryczne, zaburzenia erekcji), zaburzenia nastroju (depresja i apatia), zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, spłycenie głębokich faz snu oraz przede wszystkim zaburzenia snu fazy REM), upośledzenie węchu oraz zaburzenia funkcji kognitywnych (głównie funkcji wykonawczych).

Choroba Parkinsona jest drugim po chorobie Alzheimera najczęstszym schorzeniem neurodegeneracyjnym u ludzi. Częstość jej występowania oceniana jest na około 2‰ populacji ogólnej, jednak dla osób powyżej 65. roku życia wynosi około 2% [de Lau i Breteler, 2006]. Zachorowalność roczna to 14 przypadków na 100 000 populacji ogólnej i 160 na 100 000 dla ludzi mających więcej niż 65 lat. Choroba ta jest nieco częstsza w populacji białej w porównaniu z czarną, chorobowość zaś w populacji azjatyckiej wydaje się podobna do europejskiej.

Pomimo że średni wiek zachorowania na chorobę Parkinsona to mniej więcej 60. rok życia, dość liczne są przypadki o początku zarówno znacznie wcześniejszym, nawet w drugiej dekadzie życia, jak i znacznie późniejszym – po 80. roku życia. Osoby o późnym początku zachorowania wykazują przewagę drżenia nad spowolnieniem, podczas gdy chorzy o wczesnym początku – przewagę spowolnienia [Friedman, 1994]. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, w proporcji ocenianej na 1,3 : 1, czasem nawet 2 : 1. Również tempo progresji choroby jest wolniejsze u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie, jak wykazały to nasze własne badania, dotyczy to kobiet, które były w swoim życiu w ciąży. Możliwą tego przyczyną wydaje się ochronna rola steroidów płciowych, na co również wskazują wyniki naszych badań [Nitkowska i in., 2014].

Przeżywalność w tej chorobie w ciągu ostatnich lat wyraźnie się wydłużyła, jednak w dalszym ciągu jest niższa niż u dobranej wiekowo populacji bez PD. Dla osób o wczesnym początku choroby jest krótsza o kilkanaście lat (12–14,5), dla chorych zaś o początku choroby po60. roku życia – o kilka lat (7,5–2,8). Co jest oczywiste, im późniejszy wiek zachorowania, tym bardziej jest ona zbliżona do przeżywalności w tej samej grupie wiekowej [Ishihara i in., 2007].

Czynniki ryzyka

Rozpoznanie

Rozpoznanie choroby Parkinsona stawia się na podstawie badania klinicznego. Objawem koniecznym do jego postawienia jest spowolnienie ruchowe. Występowanie jedynie drżenia nie pozwala na ostateczne rozpoznanie choroby. Poza spowolnieniem konieczna jest obecność sztywności mięśniowej lub/i drżenia spoczynkowego [Postuma i in., 2018]. Argumentem za rozpoznaniem PD jest asymetria objawów. Warto pamiętać, że drżenie głowy nie należy do objawów tej choroby (najczęściej jest to objaw drżenia samoistnego albo dystonii szyjnej).

Ważne dla rozpoznania choroby Parkinsona jest ustalenieodpowiedzi na lewodopę.

Brak poprawy po lewodopie w odpowiedniej dawce (zdaniem Stanleya Fahna o braku reakcji można mówić dopiero po osiągnięciu dawki 2 g na dobę) pozwala wykluczyć to rozpoznanie. Reakcję na lewodopę należy oceniać, porównując stan kliniczny bez leku, przy maksymalnej dawce i po jego odstawieniu. Należy pamiętać, że poprawa objawów klinicznych po podaniu lewodopy jedynie potwierdza osłabienie funkcji układu dopaminergicznego. Nie wyklucza zatem rozpoznania parkinsonizmu atypowego, zwłaszcza w początkowych stadiach choroby.

Stawiając rozpoznanie choroby Parkinsona, zawsze należy zapytać chorego o palenie papierosów (większość chorych nie pali), picie kawy (większość chorych nie lubi kawy), zaparcia (często wyprzedzają pojawienie się objawów ruchowych, czasem o kilka lat), osłabienie węchu (też może się ono pojawić wiele lat przed objawami ruchowymi) oraz o to, czy krzyczy przez sen, macha rękoma i nogami w czasie snu. Te ostatnie objawy, będące zaburzeniem fazy REM snu (RBD – REM sleep behavior disorder), również mogą wyprzedzać objawy ruchowe nawet o wiele lat. Pytania o RBD należy zadawać partnerowi/partnerce chorej osoby.

Rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i z reguły nie wymaga potwierdzenia badaniami dodatkowymi. Neuroobrazowanie, które powinno być wykonane u każdego chorego na początku objawów, ma jedynie wykluczyć inną chorobę. Z własnych doświadczeń autora wynika, że m.in. przewlekły krwiak oponowy może być omyłkowo rozpoznany jako PD.

Badanie izotopowe przy użyciu znacznika dla transportera dopaminy (DaTScan) lub badanie PET z izotopem łączącym się z dopaminą mają znaczenie dla potwierdzenia uszkodzenia układu dopaminergicznego. Nie różnicują one typowej choroby Parkinsona od parkinsonizmu atypowego. Mają natomiast istotne znaczenie w przypadkach różnicowania parkinsonizmu z drżeniem oraz parkinsonizmu polekowego.

Ostateczne rozpoznanie choroby Parkinsona możliwe jest jedynie na podstawie badania pośmiertnego. W mózgu chorych, przede wszystkim w istocie czarnej śródmózgowia, stwierdza się zanik komórek dopaminergicznych z wyraźnym odbarwieniem istoty czarnej oraz obecność ciał Lewy’ego zawierających zmutowaną alfa-synukleinę. Na ile trudne jest prawidłowe rozpoznanie PD, świadczą wyniki prac, w których oceniano zgodność rozpoznania klinicznego postawionego w ośrodkach o światowej renomie z wynikami badania autopsyjnego. W niedawno opublikowanej pracy stwierdzono na podstawie badania neuropatologicznego inne niż kliniczne rozpoznanie PD w ponad 13% zbadanych mózgów [Turcano i in., 2017]. Najczęstszym błędem jest kliniczne rozpoznanie tej choroby u osoby z atypowym parkinsonizmem. Należy podkreślić, że taki błąd nie ma istotnego znaczenia dla chorego, jako że nie wpływa w zasadniczy sposób na leczenie. Może on mieć natomiast znaczenie dla prób klinicznych leków przeciwparkinsonowskich, w których wprowadzenie do badania pacjentów z atypowym parkinsonizmem – z reguły niereagujących na większość leków – może doprowadzić do błędnej oceny wyników próby klinicznej.

Parkinsonizm typowy vs. parkinsonizm atypowy

Lekarz neurolog często spotyka się z pytaniem chorego (a niekiedy też i wątpliwościami innych lekarzy), czy mamy do czynienia z chorobąParkinsona czy parkinsonizmem.

Parkinsonizm to szerszy zbiór, obejmujący zarówno typowy parkinsonizm, czyli chorobę Parkinsona, jak i parkinsonizmy atypowe.

Do parkinsonizmów atypowych należą:

• postępujące porażenie nadjądrowe;

• zespół korowo-podstawny;

• zanik wieloukładowy;

• postacie pośrednie zawierające elementy kilku parkinsonizmów.

Wspólną cechą wszystkich parkinsonizmów atypowych są objawy parkinsonowskie – spowolnienie ruchowe, czasem drżenie. Kliniczne różnice sprowadzają się przede wszystkim do znacznie szybszej progresji objawów, słabszej i wyczerpującej się z czasem reakcji na lewodopę, zazwyczaj symetrycznym początkiem, wczesnymi upadkami oraz o wiele gorszym rokowaniem.

Na oddzielne omówienie zasługuje otępienie z ciałami Lewy’ego. Można je określić jako „odwrócona choroba Parkinsona”, w której objawy kliniczne bardzo zaawansowanej choroby – otępienie, halucynacje polekowe, upadki – pojawiają się od początku razem z objawami typowej choroby Parkinsona. Badanie histopatologiczne ujawnia obecność ciał Lewy’ego poza istotą czarną również w korze mózgowej, co jest charakterystyczne dla końcowych stadiów typowej PD. Stało się to podstawą dyskusji w literaturze, czy otępienie z ciałami Lewy’ego jest oddzielną jednostką chorobową. Zdaniem wielu, w tym również autora tego tekstu, należy raczej mówić o „chorobie ciał Lewy’ego”, do której należy typowa choroba Parkinsona, choroba Parkinsona z otępieniem oraz otępienie z ciałami Lewy’ego. Przegląd piśmiennictwa na temat kontrowersji związanych z chorobą ciał Lewy’ego niedawno został opublikowany [Jellinger, 2018].

PIŚMIENNICTWO

de Lau L.M., Breteler M.M. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006; 5(6): 525–535.

Friedman A. Old-onset Parkinson’s disease compared with young-onset disease: clinical differences and similarities. Acta Neurol Scand. 1994; 89(4): 258–261.

Ishihara L.S., Cheesbrough A., Brayne C., Schrag A. Estimated life expectancy of Parkinson’s disease patients compared with the UK population. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78(12): 1304–1309.

Jellinger K. Dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease-dementia: currentconcepts and controversies. J Neural Transm. 2018; 125(4): 615–650.

Lunati A., Lesage S., Brice A. The genetic landscape of Parkinson’s disease. Rev Neurol (Paris). 2018; 174(9): 628–643.

Nitkowska M., Czyżyk M., Friedman A. Reproductive life characteristics in femalesaffected with Parkinson’s disease and in healthy control subjects – a comparative study on Polish population. Neur Neurochir Pol. 2014; 48(5): 322–327.

Paul K.C., Chuang Y.H., Shih I.F. i in. The association between lifestyle factors and Parkinson’s disease progression and mortality. Mov Disord. 2019; 34(1): 58–66.

Postuma R.B., Poewe W., Litvan I. i in. Validation of the MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2018; 33(10): 1601–1608.

Turcano P., Mielke M.M., Josephs K.A. i in. Clinicopathologic discrepancies in a population-based incidence study of parkinsonism in Olmsted county: 1991–2010. Mov Disord. 2017; 32(10): 1439–1446.