Читать книгу Choroba Parkinsona. Od mechanizmów do leczenia - Группа авторов - Страница 17

Opis objawów ze strony przewodu pokarmowego pojawia się już w traktacie Jamesa Parkinsona z 1817 roku, który obserwował u swoichpacjentów m.in. stałe wyciekanie śliny z ust, trudności z połykaniem i konieczność stosowania silnych leków przeczyszczających.

Dysfunkcja może dotyczyć wszystkich etapów przyjmowania i pasażu pokarmów, poczynając od zaburzeń wydzielania śliny oraz hipokinezji i sztywności w obrębie jamy ustnej, poprzez nieprawidłową motorykę przełyku, opóźnione opróżnianie żołądka, aż po zaburzenia defekacji.

Wtręty nieprawidłowej alfa-synukleiny w przebiegu choroby Parkinsona najwcześniej (już w fazie prodromalnej) stwierdza się w jądrze grzbietowym nerwu błędnego, przedzwojowych włóknach nerwu błędnego i niektórych włóknach trzewnego układu nerwowego. W późniejszym okresie choroby ciała i neuryty Lewy’ego obecne są na całej długości przewodu pokarmowego we włóknach nerwowych śluzówki, splotach podśluzówkowych oraz splocie Auerbacha, z charakterystyczną, nierównomierną koncentracją złogów, z ich większym zagęszczeniem w części dogłowowej przewodu pokarmowego [Beach i in., 2010; Cersosimo i Benarroch, 2012]. Bezpośredni związek depozytów alfa-synukleiny w trzewnym układzie nerwowym z nasileniem objawów nie jest jasny [Fasano i in., 2015].

Prawdopodobną rolę w patogenezie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego odgrywa także upośledzenie funkcji współczulnych włókien rdzenia kręgowego (szczególnie w MSA), zwojów współczulnych oraz innych części AUN [Cersosimo i Benarroch, 2012; Palma i Kaufmann, 2018]. Nie można również wykluczyć wpływu zaburzeń ośrodkowej modulacji dopaminergicznej w przebiegu neurodegeneracji w obrębie samego prążkowia. W ostatnich latach wykazano obecność złogówalfa-synukleiny także poza strukturami nerwowymi, np. w śliniankach [Beach i in., 2010].

Ogólna częstość zaburzeń żołądkowo-jelitowych w atypowych zespołach parkinsonowskich jest zbliżona do obserwowanej w IPD, ale ich nasilenie może być istotnie większe, zwłaszcza w PSP. Najczęstszym objawem ze strony przewodu pokarmowego w MSA są zaparcia, natomiast w PSP dominuje dysfagia [Bae i in., 2009].

Zaburzenia wydzielania śliny

Objawem typowo kojarzonym z chorobą Parkinsona jest ślinotok. Może on występować u ponad połowy chorych (według niektórych opracowań nawet u 70–80%). Jest on raczej wynikiem zaburzeń połykania (utrudnione połykanie, rzadsze odruchowe przełykanie), a nie nadprodukcji śliny. Wręcz przeciwnie, w przebiegu parkinsonizmu nawet we wczesnym stadium wykazywano zmniejszone wydzielanie śliny w porównaniu z osobami zdrowymi, najprawdopodobniej jako przejaw deregulacji autonomicznej. Z kolei hipomimia z otwarciem ust i – w przypadku IPD – pochylenie sylwetki sprzyjają wyciekaniu zalegającej śliny. Trzeba podkreślić, że uczucie suchości w ustach i wyciekanie śliny z ust mogą współwystępować u tego samego pacjenta [Chou i in., 2007; Fasano i in., 2015].

W ocenie pacjentów ślinotok jest objawem nie tylko krępującym, powodującym dyskomfort w sytuacjach społecznych, lecz także utrudniającym mówienie i jedzenie. Ponadto zaburzenia wydzielania śliny przyczyniają się do rozwoju nieprawidłowej mikroflory w obrębie jamy ustnej i mogą nasilać dysfagię [Fasano i in., 2015].

Biorąc pod uwagę patofizjologię ślinotoku, skuteczność leków zmniejszających wydzielanie śliny jest ograniczona, a ich przyjmowaniu często towarzyszy uczucie suchości w ustach. Najczęściej stosowane są leki antycholinergiczne, przy czym preferowane są substancje nieprzechodzące przez barierę krew–mózg (np. glikopironium) ze względu na ryzyko nasilania zaburzeń neuropsychiatrycznych. Antycholinergiki mogą niekorzystnie wpływać na zaleganie moczu czy zaparcia, dlatego prowadzone są próby z preparatami stosowanymi miejscowo. Obiecujące rezultaty opisywano dla agonistów receptorów adrenergicznych, takich jak klonidyna. Przypuszcza się, że korzystny wpływ modafinilu (agonisty receptora alfa-1-adrenergicznego) na nadmierne ślinienie się jest związany ze zmniejszeniem zaburzeń połykania. Dobre efekty obserwuje się po ostrzyknięciu ślinianek toksyną botulinową [Chou i in., 2007; Fasano i in., 2015; Friedman i Potulska, 2001].

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Pacjenci nierzadko zgłaszają nudności, odbijanie, uczucie pełności w jamie brzusznej, wzdęcia, wczesne uczucie sytości. Może to być manifestacja kliniczna opóźnionego opróżniania żołądka, którego częstość występowania w chorobie Parkinsona według niektórych opracowań sięga prawie 100%, choć tylko u niektórych chorych jest ono objawowe. Wydłużony czas połowiczego opróżnienia żołądka stwierdzano w obiektywnych testach przede wszystkim w odniesieniu do pokarmów stałych, częściej u pacjentów z nasiloną sztywnością i drżeniem niespoczynkowym (drżenie pozycyjne i kinetyczne – action tremor), ale bez związku z czasem trwania choroby. Wpływ leków dopaminergicznych jest niejednoznaczny: z jednej strony podobnie jak u osób zdrowych lewodopa może spowalniać perystaltykę, z drugiej – wpływać korzystnie na opróżnianie żołądka, poprawiając koordynację skurczów mięśniówki [Heetun i Quigley, 2012].

Gastropareza, oprócz powodowania wspomnianych dolegliwości, może także zaburzać farmakokinetykę preparatów lewodopy (wolniejsze przechodzenie leku do dwunastnicy, rozkład przez dekarboksylazę aminokwasów aromatycznych śluzówki żołądka), przyczyniając się do opóźnienia początku działania dawki lub jej osłabionego efektu [Heetun i Quigley, 2012].

Również pasaż w jelicie cienkim może być zwolniony, nawet u pacjentów bez dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego [Dutkiewicz i in., 2015].

Obiektywna ocena motoryki przewodu pokarmowego jest możliwa przy użyciu metod radioizotopowych (np. scyntygrafia z technetem-99 w postaci standaryzowanego posiłku przy ocenie opróżniania żołądka lub specjalnie spreparowanej kapsułki w przypadku badania czynności jelit), bezprzewodowej kapsułki z czujnikami pH, temperatury i ciśnienia (wireless motility capsule) czy testu oddechowego [Dutkiewicz i in., 2015; Knudsen i in., 2018]. Nie są to jednak metody stosowane w Polsce rutynowo. W codziennej praktyce rozpoznanie opiera się zwykle na danych z wywiadu po uprzednim wykluczeniu innych przyczyn objawów brzusznych, w szczególności zmian rozrostowych.

Pierwszym krokiem do zmniejszenia dolegliwości związanych z gastroparezą jest postępowanie dietetyczne. Zalecane jest częstsze przyjmowanie małych porcji, pozostawanie w pozycji pionowej przez minimum godzinę po posiłku (przy braku objawowej hipotonii poposiłkowej), ograniczenie spożycia tłuszczów i innych ciężkostrawnych pokarmów, a u pacjentów z ryzykiem niedożywienia, jeśli nie ma nasilonej dysfagii – wprowadzenie suplementacji w formie płynnej [Palma i Kaufmann, 2018]. Głównym lekiem redukującym objawy gastroparezy, stosowanym w PD, jest domperidon (obwodowo działający antagonista receptora D2 dla dopaminy, nieprzechodzący przez barierę krew–mózg), który poprawia opróżnianie żołądka, a wtórnie może zwiększać biodostępność lewodopy [Heetun i Quigley, 2012]. Metoklopramid natomiast jest przeciwwskazany ze względu na ośrodkowe działanie antydopaminergiczne. Innymi lekami mogącymi mieć zastosowanie w zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego są relamorelina (agonista receptorów greliny), betanechol (inhibitor cholinesterazy), pirydostygmina (agonista receptorów muskarynowych), przy czym przydatność dwóch ostatnich może być ograniczona przez ich działanie nasilające ślinotok. Dobrą skuteczność w łagodzeniu objawów gastroparezy opisywano dla agonistów receptorów serotoninowych 5-HT4, jednakże zwraca się uwagę na ich możliwe niebezpieczne działania niepożądane ze strony układu krążenia. Jeśli chodzi o leki zmniejszające objawy refluksu, preferowane są blokery receptorów histaminowych H2 (np. nizatydyna) względem inhibitorów pompy protonowej, które mogą dodatkowo opóźniać opróżnianie żołądka. Prowadzone są także badania kliniczne nad zastosowaniem w zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego w przebiegu PD nowych leków, m.in. prokinetyków stosowanych dotychczas w leczeniu dyspepsji czynnościowej, nowych agonistów serotoninowych. Opisywano również poprawę opróżniania żołądka u pacjentów poddawanych głębokiej stymulacji mózgu w rejonie jądra niskowzgórzowego (STN-DBS – deep brain stimulation of the subthalamic nucleus) [Palma i Kaufmann, 2018].