Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 100

W praktyce klinicznej stosuje się cztery podstawowe typy diagnozy neuropsychologicznej wyróżnione ze względu na odmienne cele i formułowane pytania diagnostyczne. Są to:

• diagnoza lokalizacyjna;

• diagnoza różnicowa;

• diagnoza funkcjonalna;

• diagnoza ekologiczna.

Początkowo ocena neuropsychologiczna dzieci (podobnie jak dorosłych) koncentrowała się na identyfikacji uszkodzonej lub nieprawidłowo działającej struktury mózgu (albo na wykluczeniu takiego uszkodzenia) na podstawie opisu zmian i trudności obserwowanych w funkcjonowaniu psychoruchowym i zachowaniu dziecka. Była to diagnoza lokalizacyjna (organiczna). Takie postępowanie wymagało zastosowania w badaniu testów i prób klinicznych „czułych” na stan mózgowia, a także odzwierciedlających w znaczący sposób jakiś aspekt funkcjonowania psychologicznego dziecka. Wnioskowanie opierało się na założeniu, że wraz ze zmianą stanu konkretnych struktur mózgowia skorelowanym specyficznym zmianom podlegają wyniki zadań wykonywanych przez pacjenta. Ograniczenie tego podejścia przy ocenie dzieci wynika z faktu, że ich mózgowie jest dynamiczną strukturą rozwijającą się pod wpływem czynników biologicznych i środowiskowych. W dziecięcym mózgu nie można jednoznacznie określić wyraźnych związków między strukturą a funkcją. Zespół objawów w przypadkach takiej samej lokalizacji zmiany strukturalnej może się istotnie różnić u poszczególnych dzieci (Maryniak, 2009, 2014).

Obecnie rozwój metod neuroobrazowych (tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego) znacznie ograniczył zastosowanie diagnozy lokalizacyjnej w praktyce klinicznej, uzasadniając je w przypadkach braku aparatury lub występowania przeciwwskazań do jej użycia (np. u bardzo małych dzieci). Należy jednak zaznaczyć, że istnieją sytuacje, w których badanie neuropsychologiczne wykrywa bardzo subtelne deficyty w zachowaniu dziecka, z wyprzedzeniem lub mimo braku uchwytnych cech patologii mózgowej w badaniu obrazowym.

Przesunięcie akcentów z diagnozy „organiczności” w kierunku zrozumienia mechanizmów kształtowania się objawów zaburzeń wymagało wprowadzenia diagnozy różnicowej, której celem jest stwierdzenie, czy obserwowane u dziecka objawy są wynikiem działania głównie czynnika biologicznego, i w związku z tym mają charakter bardziej trwały, czy też ich mechanizm jest natury głównie psychologicznej. W tym rodzaju diagnozy ważne jest rozstrzygnięcie, na ile czynniki emocjonalne lub społeczne mogą mieć znaczenie w ujawnianiu się objawów, a zatem na ile wystarczające byłoby terapeutyczne oddziaływanie psychologiczne.

Zrozumienie mechanizmu kształtowania się objawów możliwe jest także dzięki uwzględnieniu różnych sposobów oddziaływania patogennego czynnika biologicznego na mózg. Czynnik taki może zadziałać jednorazowo, jednak efekty tego mogą być długofalowe, jak to się dzieje w przypadku zapalenia opryszczkowego mózgu. Może on mieć także charakter trwały, co występuje przykładowo w chorobach metabolicznych związanych z długotrwałą intoksykacją mózgu, powodując nieodwracalne zaburzenia funkcjonowania dziecka, a nawet regres w rozwoju. Czynnik innego rodzaju – zakażenie paciorkowcem – może wywołać nasilone objawy neuropsychiatryczne w postaci tików, zachowań obsesyjno-kompulsywnych i nadpobudliwości (zespół PANDAS), natomiast czas jego trwania bywa krótki, wyznaczany przez moment podjęcia antybiotykoterapii. Diagnostyka różnicowa (wymagająca współpracy z psychiatrą, neurologiem, endokrynologiem czy pediatrą) zmierza zatem w kierunku ustalenia, czy objawy (np. w postaci zaciskania rąk i pojawiania się grymasu na twarzy) są tylko emocjonalną reakcją dziecka na sytuacje stresowe (czynnik psychologiczny), czy też mają podłoże głównie biologiczne (np. padaczka). Ma to szczególne znaczenie w sytuacji podejrzenia postępującej choroby OUN, takiej jak proces rozrostowy, gdy wykrycie nawet subtelnych zmian regresywnych i skonfrontowanie ich z danymi z wywiadu i dokumentacji medycznej może być pomocne w różnicowaniu z działaniem czynników środowiskowych, a w efekcie – we wdrożeniu odpowiedniej procedury medycznej (Maryniak, 2014).

Kolejnym rodzajem oceny jest diagnoza funkcjonalna, polegająca na opisie i wyjaśnieniu konsekwencji zmian neurologicznych dla funkcjonowania dziecka. Istotne znaczenie ma powiązanie obserwowanych zaburzeń neuropsychologicznych z rozwojem umiejętności szkolnych, kształtowaniem się osobowości oraz funkcjonowaniem społecznym dziecka. Tak rozumiana diagnoza funkcjonalna obejmuje charakterystykę mocnych i słabych stron badanego dziecka oraz stanowi podstawę do formułowania strategii i metod wspierania jego dalszego rozwoju. Jest również przydatna podczas monitorowania dynamiki schorzenia w celu rejestrowania zmian w profilu objawów zachodzących spontanicznie lub w efekcie podjętych oddziaływań terapeutycznych. Badanie neuropsychologiczne dziecka w ujęciu funkcjonalnym obejmuje dokładną ocenę nie tylko szerokiego zakresu funkcji poznawczych, lecz także emocji oraz funkcji społecznych w kontekście oddziaływania czynników biologicznych i środowiskowych (Maryniak, 2009).

Ostatnim rodzajem, wyróżnianym czasami jako typ diagnozy funkcjonalnej, jest diagnoza ekologiczna, której celem jest opis i analiza relacji zachodzących między dzieckiem z zaburzeniem neuropsychologicznym a elementami jego systemów ekologicznych (rodzina, grupa rówieśnicza, szkoła, środowisko społeczne). Główne zainteresowanie skupia się tu na ocenie możliwości i ograniczeń w pełnieniu ról i realizacji zadań rozwojowych oraz zachowań adaptacyjnych w warunkach zmienionych przez obecność dysfunkcji układu nerwowego. Jest to bardzo istotny wymiar diagnozy z uwagi na występujące często rozbieżności między wynikami badania przeprowadzonego w warunkach laboratoryjnych a oceną funkcjonowania dziecka w sytuacjach codziennego życia, gdy np. niskie wyniki w zadaniach służących ocenie sprawności językowych kontrastują z niewielkimi ograniczeniami możliwości porozumiewania się dziecka z rodzicami i rodzeństwem.

Przedstawione rodzaje diagnozy wzajemnie się uzupełniają, a nie wykluczają. Etap diagnozy lokalizacyjnej może być podstawą diagnozy funkcjonalnej, która z kolei może wzmacniać hipotezy stawiane na etapie diagnozy różnicowej, a także stanowić punkt wyjścia dla diagnozy ekologicznej (Szepietowska, 2000).